阴道镜检查技术及临床应用 浙大附属妇产科医院,提纲,阴道镜检查的目的、指征、禁忌症 阴道镜检查的形态学基础及原理 阴道镜检查流程 阴道镜术语 病例,概述,一种非侵入性的内窥镜 在强光源下观察宫颈和下生殖道的病变，放大640倍，以发现细微病变 是临床诊断性检查方法 已成为宫颈病变规范化诊治中不可或缺的重要技术 发展史 种类和性能,一、目的、指征、禁忌症,目的 1、发现肉眼不能识别的宫颈病变 2、指导活检，提高诊断的准确性 3、及时发现下生殖道其他部位的癌前病变 4、确定病变范围，为制定诊疗方案提供依据,指征 1.宫颈癌筛查结果异常 细胞学和/或HR-HPV阳性 VIA/VILI(裸眼)结果异常 2. 临床可疑症状和体征 3. 外阴、阴道可疑病变 4. CIN和宫颈癌治疗前确定病变范围及有无阴道受累 5. CIN和宫颈癌治疗后随诊,一、目的、指征、禁忌症,一、目的、指征、禁忌症,禁忌证 无绝对禁忌证 相对禁忌证：急性下生殖道感染,时间 最佳时间是月经干净后的3-7天内 如果必要，也可以在月经周期的任何时间进行 检查前，受检者48-72小时内禁止性交、冲洗和上药 不规则阴道流血或绝经后流血，任何时间均可,一、目的、指征、禁忌症,子宫颈呈柱形或锥形，长3-4cm 下半部分伸入阴道，称子宫颈阴道部 覆盖宫颈的上皮有两种 鳞状上皮-子宫颈阴道部 柱状上皮-子宫颈管内,二、解剖形态学基础及原理,二、解剖形态学基础及原理,SCJ 原始鳞柱交界（OSCJ) 柱状上皮与胚胎期和胎儿期形成的原始鳞状上皮之间的交界 新鳞柱交界（NSCJ) 外翻的柱状上皮形成化生鳞状上皮，新形成的化生鳞状上皮和柱状上皮之间形成新的鳞柱交界。化生多从原始鳞柱交界开始，从生育期到绝经前向心性地朝宫颈外口推进。 鳞柱交界的位置与年龄、月经状况、妊娠等有关,二、解剖形态学基础及原理,转化区（TZ):指宫颈柱状上皮已被和/或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。 OSCJ和NSCJ之间的区域 正常的转化区包括成熟和不成熟化生的鳞状上皮 期间受到相关因素影响可能发生异常增生，包括非典型增生，成为异常转化区,子宫颈癌及其前期病变的发生源于转化区 阴道镜最重要的是确认转化区,二、解剖形态学基础及原理转化区,转化区类型 1型转化区：SCJ和TZ完全位于子宫颈口外，均可见 2型转化区：部分SCJ和TZ伸入子宫颈管，借助工具可见上界 3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见。,二、解剖形态学基础及原理转化区,1型转化区 全部位于宫颈口外 完全可见 范围因人而异大小不一 检查充分,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,二、解剖形态学基础及原理转化区,2型转化区 部分位于宫颈口外 完全可见 范围因人而异大小不一 检查充分,宫颈管,宫颈外口,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,二、解剖形态学基础及原理转化区,3型转化区 部分位于宫颈口外 部分可见 范围因人而异大小不一 检查不充分,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,二、解剖形态学基础及原理转化区,基本原理 放大局部组织 (外阴、阴道和子宫颈) 特殊的辅助试验 醋酸、碘试验 评估病变的部位及程度 定点活检 指导临床,二、解剖形态学基础及原理,生理盐水 清洁作用，湿润上皮，导光性增强 良好介质，清晰观察粘膜白斑和血管,二、解剖形态学基础及原理,醋酸试验 用醋酸后上皮细胞出现短暂可逆的细胞脱水，胞核浓聚，上皮肿胀。醋酸使上皮细胞内核蛋白、角蛋白发生可逆性凝固，影响光线通透 当上皮存在异常增生时细胞核增大，使上皮的透光性能下降，出现醋酸白色反应 异常增生程度越高，上皮的透光性能越低,二、解剖形态学基础及原理,并非所有的醋白上皮都是癌前病变 未成熟化生 炎症后上皮愈合与再生 白斑 湿疣 先天性转化区：胚胎早期，阴道和宫颈的上皮形成受阻或不完全，原始鳞柱交界可能远离宫颈或位于阴道壁，尤其以累及前后穹隆多见，以后停留在那里的柱状上皮转化为化生鳞状上皮在阴道前后壁及宫颈形成先天转化区。临床上可见广泛的灰白色过度角化上皮从宫颈前后唇延伸至阴道穹隆。属正常，少于5% 并非所有的宫颈病变都有典型的醋白改变,二、解剖形态学基础及原理,病变程度不同，醋白反应各异 高级别CIN/早浸癌： 醋白上皮致密、厚、不透明、边界清晰，出现快、消失慢 低级别CIN：醋白薄、亮白、边界不规则，出现慢、消退快 未成熟鳞状上皮化生：醋白上皮苍白薄、半透明、无明显边界、消失快,二、解剖形态学基础及原理,薄醋白上皮,厚醋白上皮,二、解剖形态学基础及原理,碘试验 识别糖原化与非糖原化上皮 正常的鳞状上皮细胞内含糖原，与碘有亲和力，涂碘后棕褐色或黑色(碘试验阳性) 可以标识成熟鳞状上皮(病变范围)指导活检和治疗,二、解剖形态学基础及原理,碘试验阴性 病变 宫颈癌：阴性，表面不平可造成碘液的残留 高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色 低度病变：明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点 非病变 鳞状上皮分化异常、柱状上皮、未成熟上皮、绝经期或雌激素缺乏、炎症,二、解剖形态学基础及原理,碘染色阳性,碘染色阴性,三、阴道镜检查流程-准备,器械、试剂 *阴道镜检查所用器械：阴道窥器、棉签、宫颈管刮匙、活检钳、2-4号扩棒、宫颈管窥器、宫颈钳等 *试剂：生理盐水、5%醋酸、Lugol碘液(2%碘酊)、 Monsel溶液、装有固定液的标本瓶(条码打印机),5%醋酸配制： 原料：冰醋酸，蒸馏水 配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸馏水中充分混合 （500ml注射用水加入25ml冰醋酸） 储存：当天未用完的冰醋酸应丢弃 注意：未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤 标签：5%醋酸溶液,三、检查流程-准备,Lugol碘液 原料：碘化钾10g；蒸馏水100ml；碘（晶体）5g 配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合；滤过并储存在棕色瓶中 储存：1个月 标签：Lugol碘液及应用日期,三、检查流程-准备,Monsel溶液： 成分：硫酸铁盐、硫酸亚铁粉、消毒水、甘油淀粉。 配制：注意：放热反应（放射热）。1、在一玻璃烧杯中，将少量硫酸亚铁粉加入到10ml消毒水中摇动。2、用玻璃棒搅拌溶解硫酸铁盐，溶液变成晶体般的清晰。3、甘油淀粉放在玻璃研钵上，很好搅拌。4、慢慢加入硫酸铁盐到甘油淀粉中，得到一个均质的混合物。5、放入25ml棕色玻璃瓶内。6、为临床应用，多数诊所采用脱水使溶液变成黏性（糨糊状），像芥末样。7、根据周围情况可用23周，容器顶部要盖紧保存。如需要，消毒水可加到糊状物中变稀薄些。8、注意：配方含15%铁元素。 储存：6个月。 标签：Monsel胶；摇匀；外用；应用日期。,三、检查流程-准备,三、检查流程准备,1、向患者解释操作过程及可能会引起的副作用及并发症，签署知情同意书，包括：阴道镜检查及通常伴随的操作，如：活检、颈管搔刮。 2、了解有关病史：症状、细胞学及HPV结果、末次月经等，并记录(输入系统)。 3、明确指征及目的。,、用窥器检查宫颈： 选择合适大小窥器，轻柔置入，避免损伤宫颈上皮，观察分泌物的性状，有无损伤、充血、赘生物等 必要时取宫颈细胞学涂片或取标本送实验室检查，如淋菌、衣原体、HPV等。 用低倍镜观察宫颈（510倍），寻找异常区域。,三、检查流程步骤,、生理盐水试验： 生理盐水清洁宫颈阴道表面，并去掉多余液体，初步观察宫颈表面的异常及表面血管，并用滤镜及高倍放大镜进一步观察血管，初步确定转化区的内界和外界，摄图保存。,三、检查流程步骤,、醋酸试验： 用饱蘸5%醋酸的棉球或棉签涂于宫颈表面30秒以上，观察宫颈上皮的变化2-5分钟。15秒左右柱状上皮即变为白色，呈葡萄串样30秒后不成熟花生鳞状上皮呈云雾状改变，NSCJ清晰可见，确认转化区的位置可能会出现病变的特征性变化：醋酸白上皮、点状血管、镶嵌等低倍、高倍观察，不遗漏，摄图保存,三、检查流程步骤,4. 碘试验 碘试验是在醋酸试验判断有异常时进行，或怀疑有问题难以确定时需碘染色进行鉴别。 碘染色需涂抹宫颈、穹窿、阴道上段，约15-20秒，观察30-60秒 摄图保存,三、检查流程步骤,活检 根据阴道镜所见及所有信息综合判断，确定活检部位，并进行准确取材，分瓶 四象限+ECC 填塞止血 完成阴道镜图文诊断报告 交待注意事项,三、检查流程步骤,最早在第2届国际宫颈病理和阴道镜会议(IFCPC)上提出 第11届国际宫颈病理和阴道镜会议，由宫颈病理和阴道镜协会命名委员会更新和统一了阴道镜术语 意义：与细胞学、病理学家有共同的语言便于交流；有利于低年资医师的培训；高年资阴道镜医生的交流 2011年第14届国际宫颈病理和阴道镜联盟会议修订 意义：放大取活检的操作转变到指导临床处理的检查,四、阴道镜术语,四、阴道镜术语,分类 子宫颈的阴道镜检查包括五个方面： 一般性评价 正常阴道镜所见 异常的阴道镜所见 可疑浸润癌 杂类,四、阴道镜术语,1、一般性评估：对阴道镜检查的可信度进行评价 宫颈是否充分暴露，不充分需注明原因（炎症，出血，瘢痕） 鳞柱交界可见：完全，部分，不可见 转化区的类型：1，2，3型,2、正常阴道镜所见 原始鳞状上皮：成熟，萎缩 柱状上皮：外移 化生鳞状上皮：纳氏囊肿，腺开口 妊娠期蜕膜,四、阴道镜术语,半透明、粉红色、光滑 原始鳞状上皮比化生更粉红 醋酸后显阴暗或苍白 碘染色赤褐色或黑色,正常阴道镜所见-鳞状上皮,暗红色伴葡萄样或绒毛样 醋酸后浅暗红或浅白色 短时间内多可消失 碘染色不着色,正常阴道镜所见-柱状上皮,正常阴道镜所见正常转化区,腺体开口 纳氏腺囊肿 新生化生上皮,3、异常阴道镜所见 一般原则： 病变部位：转化区以内或以外，时钟标记部位 病变大小：病变覆盖4个象限的数目、占宫颈表面的百分比,四、阴道镜术语,薄醋白上皮，不规则、地图样边界 均一细点状血管 均一细镶嵌,异常阴道镜所见-1级(低度病变),厚醋白上皮， 醋白上皮快速出现，袖口状腺开口 边界锐利 粗大不一的点状血管 粗大不一的镶嵌 内部醋白分界：病变区域内部的醋白上皮厚薄不一 脊样隆起：在转化区内白色上皮的不透明隆起,异常阴道镜所见-2级(高度病变),异常阴道镜所见-非特异性,白斑(角化/过度角化)、糜烂 碘染色：着色/不着色,为终末血管扩大，延长或伴有轻度扭曲和不规则的表现 。位于基底乳头中的毛细血管，由下方斜行或垂直达上皮表面，呈逗点状 细小点状血管提示低度病变或化生 粗大点状血管提示高度病变 没有醋白上皮的背景，可能是炎症的出血点,阴道镜异常所见点状血管,点状血管（punctuation）,细点状血管,粗点状血管,不规则增生的血管将异常增生的上皮分割成多个多边形的图像 细小均匀镶嵌提示低度病变或化生 粗大不规则镶嵌提示高度病变,异常阴道镜所见镶嵌,镶嵌（mosaic）,细镶嵌,粗镶嵌,4、可疑浸润癌 非典型血管 其他征象：脆性血管，表面不规则，外生型病变， 坏死，溃疡，肿瘤或肉眼赘生物,四、阴道镜术语,指血管的管径、形态、走向及相互关系均高度不规则，血管间的距离明显增大，有大片无血管区，有的很长一段无分支，多数有急转弯，终末部分常呈螺旋状，有不规则的收缩及扩张，常出现突然中断，与表面平行部分的上皮极薄，容易出血,异常阴道镜所见异型血管,A、树枝状血管 B、发夹样血管 C、蚯蚓样血管 D、废线头样血管 E、螺旋状血管 F、不规则血管,5、杂类 先天性转化区 湿疣 息肉（宫颈外口/宫颈管内） 炎症 治疗后改变 狭窄、变形、扭曲、瘢痕、增厚、粘膜脆性增 加、子宫内膜异位,四、阴道镜术语和分类,阴道镜图像评分RCI 评分,RCI评分：02分HPV或CIN 35分CIN或CIN 68分CIN或CIN,临床-阴道镜相结合的评分系统,典型病例,病例1-醋酸前,病例1-醋酸后1分钟,病例1-醋酸后3分钟,1型