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,贵州年会,微生物感染、炎症 与 心脑血管相关性研究现状,心脑血管病的发病机理十分复杂,致病因素也很多,除传统的公认的危险因素外,感染与炎症在心脑血管疾病中的致病作用越来越受到医学界的关注,并成为当前国内外临床学界的研究热点。动脉粥样硬化(AS)是一种慢性炎症性疾病已成为众多研究者的共识,这一全新概念的提出,将推动和丰富心脑血管疾病发病机理的研究,为心脑血管病的防治提供新的思路。,一、病原微生物感染与AS相关性研究的证据1.人类颈A硬化斑块中检出幽门螺杆菌(HP),38例AS斑块中,20例(53%)检出Hp-DNA,这20 例中有10例于血管内皮细胞表面和间隙检出HP。38 中19例(50%)存在ICAM-1表达,20例Hp-DNA阳 性者中,15例(75%)有ICAM-1表达。18例阴性中, 仅4例(22%)存在ICAM-1表达。7例无颈A硬化的尸 检标本无1例检出HP和ICAM-1表达。76例冠心病血 清中HP的特异性IgG抗体阳性率达81.5%,与对照组 (51%)相比有显著性差异。国内学者发现Hp-IgG浓 度与脑梗死神经功能缺损程度成正相关。,2.肺炎衣原体(CPN)感染与AS,Thomas(1998)应用多项现代先进技术自多处(多根)动脉检出肺炎衣原体,阳性率与对照组比较见表。 人群血清CPN抗体(IgG)随年龄增加,老年人达70%,抗体滴度128者,血管壁明显增厚,多项研究发现,中老年AS病人血清CPN抗体显著高于对照组。新西兰学者对进食正常食物的大鼠给鼻内接种CPN后出现主AS病变,对冠心病予以阿奇霉素治疗,其心血管事件发生率比对照组显著减少,Melnick等提出CPN是AS的独立危险因素。,3.病毒感染与AS,(1)巨细胞病毒(HCMV)感染与AS病毒通过淋巴细 胞和单核细胞播散到全身,主要侵及循环系统,感染 血液细胞和平滑肌细胞。人类血清中抗巨细胞病毒抗 体阳性率较高。青少年为15%,成人50%,70岁为 70%。AS组织中检出CMV,抗原阳性率2952%, HCMV-DNA(冠状A病变标本)为63.2%,对照组为 14.3%,冠心病CMVIgG抗体90%显著高于对照组。 冠脉成形术和支架植入术后,有狭窄和血栓形成组其 血清IgG抗体显著高于非狭窄组(P0.001)。动物 实验发现动脉平滑肌细胞中存在活动的CMV感染,内 膜平滑肌细胞比中间层平滑肌细胞更易感染CMV,鼠 A管腔有炎性细胞堆积,与人类AS早期病变相似。,(2)单纯疱疹病毒(HSV)与AS 多项研究表明,HSV感染与AS有关。动物实验 发现,成年平滑肌细胞HSV-1感染率比幼鼠高,年龄 是AS的一个危险因素;病毒的宿主细胞胆固醇代谢异 常,脂质易在管壁中沉积;内皮细胞感染HSV后吸引 白细胞,引起炎性损伤;同时引起内皮促凝物质(凝 血酶等)改变,促进AS和血栓形成;对刚损伤部位进 行DNA原位杂交发现,HSV感染与冠状A和主A损伤 的早期发展有关。45%的冠状A旁路手术中取出的活 检标本检出HSV。机械磨损特别是那些暴露在高剪切 刀的部位如血管分叉处易遭潜伏的HSV感染,这些部 位也正是硬化斑块和血栓形成的部位。,(3)肠道病毒与AS 实验证明,柯萨奇B病毒与免疫协同促进动脉 脂质积累,高滴度的CBV特异性抗体与心肌梗 死的危险性密切相关。血清流行病学未发现在 AS部位有EB病毒存在。,二血清炎性反应物质(炎症标志物)的临床作用和意义,炎症在AS的各个时期都有突出的变化,受累的A 也多,全身炎症活动增强,血浆中的炎性标志物表达 增高。在众多的标志物中,炎性粘附分子、白细胞介 素、肿瘤坏死因子、C-反应蛋白(CRP)与心脑血管 病的关系最为密切。血管内皮损伤在细胞因子作用 下,释放VCAM-1、ICAM-1,医学上已把二者作为心 管疾病的预测指标,HP阳性斑块中有高频率ICAM-1 表达,反映内皮炎症活动增强,是HP感染引起内皮炎 症重要依据。,可溶性VCAM-1增高可预测颈A分支处内膜增厚,是 AS进展程度的独立危险因素。IL-6、IL-8和TNF-a等 细胞因子可促进血小板原性生长因子等的表达,促进 血管平滑肌细胞增殖,触发炎症导致AS。TNF-a的过 度表达和持续增高,使心梗后的冠脉事件的复发率增 高且预后不良。研究最多的是高敏C反应蛋白(hs- CRP),1985年Reynold首次证明,CRP存于AS斑块 内,在血管损伤过程中起直接作用,中重度高血压患 者CRP水平很高,则心脏病、脑卒中发作的危险性也 随之加倍,降低CRP水平可减少心脑血管病的发生。,Ridker等对1086名健康男性进行为期8年的追踪观 察,发生脑梗死的CRP水平较未发生脑梗死者显著升 高,提示CRP血浆基础水平可以预测首次发生脑梗死 的危险性。CRP通过调节单核细胞聚集、刺激血管内 皮释放粘附分子、激活补体、刺激组织因子生成、启 动血凝过程等多种途径调节炎症过程。目前已被作为 预测心脑血管病发生的独立危险因子。,三微生物感染与脑血管病相关性研究状况,1.HP与缺血性中风的关系 国内外多个学者对脑梗死患者进行HP血清IgG抗体和抗体浓度 检测,均发现梗死组显著高于对照组,有统计学意义。袁光固 等研究发现,一些炎性因子(IL-6、IL-8、CRP)在脑梗死的 前期病变即AS阶段已有异常增高,提示HP感染与初发脑梗死 有关。国内多个学者对HP感染与脑梗死和脑腔梗之间的关系 研究中发现,HP-IgG阳性率和IL-8浓度明显高于腔梗组和对照 组,HP感染参与AS性脑梗死的发病过程,与腔隙性脑梗死的 发病无相关性。段知力等对HP与脑梗死的复发率观察发现, 加用HP治疗的病例复发率显著低于未治疗的HP-IgG阳性组, 与HP阴性组无显著差异。,2.HP感染与出血性中风,作者对脑出血及对照组血清HP-CagA抗体IgG检测发 现,病例组(59.26%)高于对照组(26.67%)。另 一作者观察脑出血与脑梗死者血清HP-IgG,其阳性率 (72%,76%)比对照组(58%)高,但二者无显著 差异。提示HP感染是脑出血和脑梗死的又一危险因 素。这可能与炎症造成AS持续发展有关。赵海滨等对 HP感染与蛛网膜下腔出血的相关性研究中发现,病例 组HP-IgG阳性率显著高于对照组(P0.05),且HP- IgG阳性者TG、TC、LDL呈正相关,与HDL呈负相 关。,作者对HP感染与SAH的作用机制进行了探讨。并建 议在处理SAH时加用抗HP治疗,有助于提高疗效。 国外大批学者通过动物模型和临床试验,对SAH后脑 血管痉挛(CAS)与炎症反应进行探讨。将血液注入 狗的蛛网膜下腔并行血管造影,注射后的2,7和14天 血管均强烈收缩,同时CSF中各种细胞因子表达上 升,在7天时达高峰,炎症细胞水平与CAS程度成正 相关。Osuka等将IL-6注射到8只狗的脊髓内,5只狗 出现长时间血管痉挛。临床上以SAH后CSF中细胞因 子的浓度变化为检测指标。,IL-Ia和IL-Ib具有相同的作用和受体,作用于内皮细胞 (促炎症反应)和丘脑(导致发热),在SAH后8 15dCVS高峰期IL-I显著增高,增高水平与CVS成正相 关,在无CVS患者中无明显改变。IL-6在SAH6天达 高峰,CSF中IL-6与对照组之间相差10000倍以上, 而正常CSF中IL-6水平仅为117pg/ml。IL-6升高与 CVS和迟发性缺血性损伤发生相一致,无症状的 CVSIL-6升高不明显,甚至无变化。Glasgow(GCS) 评分法观察,评分越低,CSF中IL-6水平越高,提示 IL-6检测有助于病情轻重判断。,IL-8在SAH后第3d开始升高,持续到12天。 IL-6、IL-8血清中水平较低,CSF中表达升 高,提示在蛛网膜下腔中自行合成,而非通过 BBB被动转运。TNF-a在SAH后59d达高 峰,Kwon等发现,SAH后CSF中TNF-a水平 比对照组高10倍以上。以上说明炎症反应是蛛 血后CVS的机制之一,如何引起CVS需进一步 研究。,四干预炎症过程与防治心脑血管病,根据AS是一种慢性炎症过程的思路,进行干预治 疗已提到议事日程,不少学者从不同角度进行抗炎治 疗的探索。 1.抗生素的应用 罗红霉素能有效减少AS斑块中的CPN,治疗观察 2年后颈A内膜中层厚度显著缩小。用奥美拉唑、克拉 霉素、替硝唑治疗HP感染,6个月后FIB与CRP比治 疗前均有明显下降,为评估HP与AS之间的病原学关 系提供可能。,2.他汀类药物 阿托伐他汀(40mg/d)治疗30天除能降低 胆固醇、LDL-C外,血浆CRP水平亦有显著降 低,提示该类药物具有降脂和抗炎双重作用, 具有改善内皮功能,减少斑块内炎性细胞浸 润,稳定斑块,减少血栓性梗死机会,美国研 究机构建议:ACS病人入院当时或发病后24h 内即开始给予他汀类药物治疗。,3.抗炎与增强胰岛素敏感性在防治脑梗死 中的作用 研究发现许多炎性因子与胰岛素抵抗 (IR)有关。它们通过不同途径影响胰岛素信 号转导,导致IR和AS的发生。炎症是IR的关键 始发因素。正常情况下,胰岛素具有抗炎作 用,当IR时,胰岛素对炎性分子灭活作用减 弱,循环中的炎性分子表达增加,炎性因子 与IR互为因果,形成恶性循环,促进AS发生,(1)控制饮食和加强体力活动,消除肥胖,延缓AS的发生;(2)Kim等用大剂量阿司匹林以降低IR水平;(3)胰岛素增敏剂噻唑二酮类药物(曲格列酮、罗格列酮等)治疗二型糖尿病后,脂联素水平升高(脂联素具有抗炎、抗AS作用,IR时脂联水平降低),CRP和IL-6等炎性分子降低,CRP降低达40%,具有降糖、降脂、降压、抗炎等多重效应,能减少血管事件的发生。,4.环氧化酶(COX)抑制剂 COX分COX-1和COX-2,二者在炎症过程 中发挥重要作用,可促进早期AS病变的发展, 阿司匹林对上述二者均能抑制,因而具有抗血 小板和抗炎双重作用。心肌梗死高危人群中, CRP水平越高,阿司匹林降低风险的效应越 强。大剂量阿司匹林能抑制IKK(降低胰岛素 敏感基因)活性,可改善二型糖尿病人IR,是 其抗炎作用机理之一。,5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI可减少IL-1和TNF-水平,降低心衰患者体 内IL-6水平,其抗炎作用是通过阻断细胞间粘附分子 和细胞因子的表达,进而防止AS的发展和ACS过程 中斑块破裂。 6.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)抗炎作用研究 血管紧张素是一种潜在的促炎症介质,阻断血 管紧张素受体可以降低患者血清炎性因子水平。用缬沙坦(代文)治疗高血压6周时,CRP水平显著降低,说明ARB具有降压以外的抗炎作用。另外增强胰岛素敏感性,干预AS的形成,改善糖尿病性AS严重程度。,7.氧化应激治疗 氧化应激可导致炎症反应。维生素E、C等可降低 CRP和IL-1、IL-6水平,减少心肌梗死等血管事件风 险。N-乙酰半胱氨酸,每日1200mg对冠状A具有保 护作用;ACEI、ARB、钙离子通道阻滞剂均具有抗 氧化作用;硫酸锌、褪黑素、姜黄素(新型抗氧化 剂)、重组人类促红细胞生成素、21氨基类固醇等 具有抑制细胞氧化,保护DNA免受脂质过氧化损害作 用。已酮可可碱每日400mg可以降低T细胞的TNF- 及IFN-Y分泌水平,改善血浆免疫球蛋白水平。有作 者采用新型光量子导管对血液直接照射紫外线治疗可 改善患者慢性炎症反应,具有较高安全性。,8.高同型半胱氨酸(Hhcy)血症的治疗 HP感染引起VitB6、B12和叶酸缺乏,可抑制半 胱氨酸降解,致血中同型半胱氨酸水平增高,使氧自 由基产生增多,Hhcy已被看作是AS的一个独立危险 因素。血浆中每增加1umol/L,心血管事件的死亡率 就增加1%.目前主要是通过干预其代谢途径来降低血 中水平。叶酸(15mg/d)是治疗Hhcy的最有效措 施之一。约50%因CBS(胱硫醚合成酶)缺陷所致的 Hhcy血症用VitB6(100mg/d)治疗有效。Hcy生物效 应拮抗剂如牛磺酸、谷胱苷肽等通
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