黄 疸,Joundice,何谓黄疸？,一、定义,黄疸是指血清中的胆红素浓度升高，引起皮肤、粘膜、巩膜的黄染。黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状和体症，多见于肝脏、胆系、胰腺的病变。 正常血液中胆红素浓度最高17umol/L, 17umol/L至34umol/L称为隐性黄疸，大于34umol/L时可显示皮肤粘膜的黄染。 与胡萝卜素血症的区别,胆红素的正常代谢？,分四部分进行,生 成 摄 取 结 合 排 泌,三、胆红素的代谢（1）,从网状内皮系统释放出来的胆红素，与血液中的白蛋白结合成复和物，为非结合胆红素（间接胆红素），是脂溶性的，不能由肾赃排泄。 但对中枢神经系统由特殊的亲和力，可引起核黄疸。,非结合胆红素在肝血窦处脱去白蛋白，经Disse间隙到肝细胞的微突进入肝细胞内，与胞质内的Y、Z蛋白结合。 在肝细胞的内质网内，经葡萄糖醛酸移换酶的作用下与葡萄糖醛酸结合而成为结合胆红素（直接胆红素）。为水溶性，能被肾小球滤过,胆红素的代谢（2）,结合胆红素形成后随胆汁排入毛细胆管，经过胆道系统由肝内排至肝外，进入肠道。在肠道细菌的作用下，还原为尿胆原，大部分随粪便排除，称粪胆原。 其中1015尿胆原被肠道重吸收，经门静脉入肝，再度排入胆系和肠道，称胆红素的肠肝循环。仅小部分进入体循环，经肾赃排除。,四、黄疸的病因分类,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸,溶血性黄疸,由于大量红细胞破坏，血液中产生的大量胆红素超过了肝脏的处理能力，使血液中的非结合胆红素增多，尿中排出的尿胆原增多，但尿胆红素阴性。 实验室检查还可有贫血和网织红细胞增多（5-20%） 急性溶血，临床上有发热、寒战、腰酸、血尿、急性肾衰等。慢性可有贫血和脾肿大。,病因： 1）红细胞本身的缺陷： 遗传性球形红细胞增多症等。 2）血浆中存在溶血性因素：由于体内原因引起的有淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、SLE、癌瘤、畸胎瘤、卵巢囊肿。 外界物质进入体内 包括生物因素如结核、肝炎、蛇毒败血症等 化学品如苯、苯胺、磺胺、甲基多巴等 物理因素如高热引起红细胞破坏、人工心脏瓣膜引起的溶血等 免疫因素如血型不符的输血等,3)红细胞渗出至血管外如紫癜、有血管梗阻现象的疾病等。,肝细胞性黄疸,肝细胞损伤致胆红素的摄取、结合、排泄功能降低，血中的结合和非结合胆红素均增加。是临床最常见的一种黄疸。 尿胆红素可以阳性，尿胆原轻度增加。 引起肝细胞性黄疸的病因： 1）感染 病毒、细菌、螺旋体、原虫、蠕虫 2）化学药品中毒 3）代谢性疾病 4）营养性疾病 5）肿瘤 6）肝脏浸润性病变,阻塞性黄疸,分为肝内性和肝外性。前者有肝内泥沙样结石、毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等，后者可由胆总管的结石、肿瘤、蛔虫引起。 因胆道阻塞，血中的结合胆红素增加，尿胆红素阳性，但尿胆原阴性。,三种黄疸实验室检查的区别？,先天性非溶血性黄疸,Gilbit综合症：肝细胞摄取功能障碍和葡萄糖醛酸移换酶的缺乏，血中的非结合胆红素增高。见于成人，无需特殊治疗，预后良好。 Dubin-Johnson综合症：肝细胞的先天缺陷，结合胆红素不能被排泄。 Rotor综合症：肝细胞分泌功能缺陷和处理胆红素能力下降有关，血中结合胆红素增高。 Crigler-Najjar综合症：先天性肝细胞内缺乏葡萄糖移换酶，见于新生儿。多于一年内死于新生儿核黄疸。,五、黄疸的伴随症状和体症与常见疾病,肝细胞性黄疸,1)急性起病出现厌油、恶心、纳差、乏力、发热等、肝可肿大，应考虑急性病毒性肝炎，劳累后出现乏力、纳差、腹胀、肝脾肿大，应考虑慢性病毒性肝炎。2）有慢性肝炎史，伴贫血、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，考虑肝硬化。3）有肝炎、肝硬化病史，消化道症状较前加重，伴有肝区痛、消瘦、贫血、肝大、血性腹水，考虑肝癌可能。4）长期大量饮酒，腹胀，纳差，乏力等症状，肝可肿大，考虑酒精性肝病。,肝内阻塞性黄疸疾病,1）病毒性肝炎标记阳性，特别是乙肝病毒标记阳性，伴皮肤搔痒，大便色浅出现白陶土样大便，肝脾肿大，考虑胆汁淤积性病毒性肝炎。 2)反复发作数周至数月的黄疸，伴有严重皮肤搔痒，呈自限性，考虑良性复发性肝内胆汁淤积症。 妊姃后期出现黄疸，伴皮肤搔痒，全身情况好，考虑妊姃肝内胆汁淤积症。,肝外阻塞性黄疸疾病,1）高热伴寒战和右上腹痛，全身情况重甚至出现休克，考虑重症胆管炎。 2）阵法性右上腹痛或绞痛，伴有胆囊肿大，考虑胆石症。 3）厌食、乏力、消瘦、同时伴上腹部持续性钝痛且黄疸进行性加重，考虑胰头癌。,六、黄疸如何诊断？,病史 1）年龄 2）性别 3）职业和籍贯 4）饮食和营养 5）家族史 6）肝炎接触史 7）输血、注射、手术史、药物史 8）以往黄疸史 9）本次黄疸的发生和发展情况 10）腹痛及其他消化道症状等 体格检查 1）皮色 2）浅表淋巴结肿大 3）腹部体症,七、实验室检查,肝功能试验,血清胆红素测定 尿液中的胆红素 尿中的尿胆原 粪中的 尿胆原 蛋白质代谢试验 血胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白测定 血清胆汁酸的测定 血清酶学检查,其他辅助检查,免疫学检查 血液学检查 X线、B超、放射性核素 十二指肠引流术、肝活检检查、腹腔镜及剖腹探查等,谢 谢！,