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1,1,GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE,细菌性脑膜炎 诊断和治疗,2,急诊室的故事,午夜,中年男性,因“发热4天,意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒,之后发热,体温39度,无咽痛鼻塞,无腹痛腹泻,无尿频尿急,无咳嗽咳痰,当地口服药物治疗(具体不详),症状无明显改善,3天前无出现表情淡漠,思睡,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无大小便失禁,无皮疹,再次赴诊所就诊,予以输液治疗(具体不详),经治疗后体温仍未退,昨晨起后诉头痛不适,仍发热明显,言语少,午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊,3,急诊室的故事,体温(口) : 36.0 度;脉搏 : 70 次/分钟;呼吸 : 20 次/分钟;血压 : 138/98 mmHg; 查体欠配合,意识不清,表情淡漠,问之无反应,无对答,双瞳孔0.25CM等大等圆,光反应灵; 无呼吸急促, 气管居中,双肺未闻及罗音,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音; 腹平软,肝脾未及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢,双下肢不肿; 颈抵抗明显,双上肢肌张力亢进,双下肢肌张力正常,四肢肌力正常,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征可疑阳性 。,4,进一步处理?,血常规 CRP 血PCT 血培养 肝肾功能电解质 腰椎穿刺 脑脊液检查 头颅CT检查,进一步处理?,5,诊断及处理?,细菌性脑膜炎 败血症?,病原菌可能是什么细菌?,耐药性如何?,经验用药?,6,判断-用药?,革兰阳性菌 金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌,青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 青霉素复合制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢+酶抑制剂 四代头孢 碳青霉烯类 糖肽类 ,7,8,1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择,主要内容,9,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等,引起急、慢性炎症性疾病,中枢神经系统感染,10,中枢神经系统感染,病毒性脑膜炎: 漏诊、误诊 细菌性脑膜炎: 经验治疗难 结核性脑膜炎: 诊断难 隐球菌性脑膜炎: 治疗难,11,细菌性脑膜炎概况,全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因(前10位),每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎; 幸存者中容易有神经系统后遗症,UP TO DATE,12,定义细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。,发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现,脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等,13,硬脑膜,蛛网膜,蛛网膜下腔,蛛网膜颗粒,软脑膜,大脑镰,上矢状窦,脑膜结构,14,脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid,侧脑室,室间孔,脉络丛产生,第三脑室,脉络丛产生,中脑水管,第四脑室,脉络丛产生,正中孔、外侧孔,蛛网膜下隙,蛛网膜颗粒,上矢状窦,15,细菌性脑膜炎发病机制,16,Current Opinion in Neurology 2010, 23:312318,脑膜为主的炎症改变: 蛛网膜、软脑膜炎症, 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎,病理生理,17,症状:起病急,畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷,甚至休克 脑膜刺激征:包括颈项强直、克氏征(Kernig)和布氏征(Brudzinski)阳性。,临床表现,细菌性脑膜炎临床表现,18,细菌性脑膜炎临床表现,Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623,19,细菌性脑膜炎脑脊液典型表现,UP TO DATE,20,细菌性脑膜炎诊断,流行病学资料:年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现(症状及体征) 发热 颈项强直 皮疹:3/4为脑膜炎球菌感染 局灶症状 抽搐 脑脊液改变 病原学诊断,21,中枢神经系统感染鉴别诊断,22,患者,男性,28岁,发热伴头痛6天,颈抵抗阳性,第一次腰穿失败,最初给予罗氏芬抗炎, 3天后再做腰穿,脑脊液异常,当地诊断“中枢感染,结核?”来我院。 压力大于400MMH2O,脑脊液: WBC 360/UL,N 40%,L 55%, 脑脊液生化提示糖2.1,氯化物105,蛋白1050MG/L。,住院最初的血常规 WBC 10.5,N 80% ,CRP 50MG/L,胸片正常,罗氏芬抗炎3天后,复查血常规8.0,N 76%,CRP 38MG/L,此时做的腰穿,腰穿后给予甘露醇脱水,自觉头痛好转,体温高峰下降。,继续罗氏芬抗炎,体温基本正常,3天后再次腰穿复查,压力200MMH2O,脑脊液WBC 90/UL,N 20%,L 75%.糖3.1,氯化物113,蛋白650MG/L,23,细菌性脑膜炎病原学,与以下有关: 发病场所:社区? 院内? 年龄 原发感染灶 基础疾病? 疫苗应用?,24,细菌性脑膜炎病原学(社区),中国社区:约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌; 美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌 肺炎链球菌:47%51%。 脑膜炎奈瑟氏菌:25%37% 李斯特菌: 4%8%,N Engl J Med 1997;337(14):9706. N Engl J Med 2004;351(18):184959.,25,Neurology India , 2011(2),院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后 India,26,颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州,中华医院感染学杂志,2012(2)22,426-428,27,年龄相关的病原菌,UP TO DATE 美国,28,临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040,广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析,29,巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原 19752010年,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),30,细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体,血行播散,直接感染,邻近感染蔓延,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌,肺炎链球菌 葡萄球菌 其他部位入侵导致血流感染的病原菌,葡萄球菌 链球菌 流感嗜血杆菌,31,细菌性脑膜炎治疗,尽快检出病原菌:脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养,进行药敏试验 病原菌未明确前,根据临床资料作出病原判断,尽早开始经验治疗。 在获知细菌培养及药敏结果后,根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。,32,细菌性脑膜炎治疗六大原则,选用易透过血脑屏障的抗菌药物; 选用杀菌剂; 根据药动学/药效学特点选用抗菌药物; 疗程; 部分患者早期合并使用激素:肺炎链球菌 部分需要外科引流或清除外科置管,33,抗生素透入脑脊液的情况,34,细菌性脑膜炎的经验治疗,35,细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量(肝肾功能正常),36,脑室内给药,N Engl J Med 2010;362:146-54.,37,急诊室的故事,时间: 2010年3月22日0140时 地点:急诊室 主人公:黄XX ,1995年生,男性,正是春眠不觉晓的时节,睡得正酣,电话铃响了,38,急诊室的故事,患者2天前游玩后出现发热,38度,有畏寒寒战,伴前额部持续性头痛,觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛,当时无恶心呕吐,无意识不清,无复视,无肢体抽搐及活动障碍,无腹痛腹泻,无咳嗽咳痰等。次日仍有发热头痛,出现恶心呕吐5-6次,为胃内容物。,39,急诊室的故事,查体:颈强直,克氏征(+)。全身散在瘀点,压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。 辅助检查: CBC:WBC28.8*103/UL,N71.6%,HB13.2g/dl,PLT 119*103/UL CRP:162.6mg/l,40,急诊室的故事,诊断? 进一步处理?,中枢感染?最可能的病原? 腰椎穿刺脑脊液检查,41,脑脊液检查,42,脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎,重视脑脊液涂片检查:快速、简便、便宜、意义较大!,43,流行性脑脊髓膜炎流脑,发病率:为0.6-0.9/10万,我国2006年报道2.5/10万,病死率3%-13%; 发病年龄:最常见于儿童和年轻人; 发病季节:冬春季节,2-4月份为发病高峰季节; 流行菌株:国外大多为B组和C组;我国A组和C组菌株可引起流行,以A组多见。,44,脑膜炎球菌脑膜炎(流脑)的治疗,青霉素 氨苄西林 氯霉素 头孢曲松 头孢噻肟 SMZ 氟喹诺酮类:,45,流感嗜血杆菌脑膜炎,发病率:0.20.9/10万,病死率36 流行菌株:90由B型所致; 发病年龄:8090发生于3月3岁儿童;5岁以后发病率下降; 发病季节:为秋冬季11次年1月,2/3起病前有上感,1/3继发于支气管肺炎; 易患因素:鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者;,46,0-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率,CLIN. MICROBIOL.REV. 2010, p. 467492,47,流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗,48,肺炎链球菌脑膜炎,发病率:1.1/10万,病死率:1926 发病季节:呈散发性,多见于冬春季节 发病年龄:多发于6岁以下儿童及老年患者,青年人亦不少见 常继发于:肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏,少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者,49,肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年龄分布2000-2008,Pediatr Infect Dis J 2012;31: 3036),50,2008-2012年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET,20082012,51,2008-2012年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布,CHINET,20082012,52,肺炎链球菌脑膜炎的治疗,53,病史摘要,患者,女性,46岁 因“头部外伤后意识障碍2天”入院 CT:左侧额叶、颞叶脑挫裂伤,伴血肿和脑水肿。左侧局部蛛网膜下腔出血可能。,诊断:重型颅脑损伤: 左侧额颞叶脑挫裂伤伴脑内血肿 外伤性蛛网膜下腔出血,手术:开颅探查左侧额颞叶脑挫伤灶清除术+去骨瓣减压术,54,会诊,55,颅脑术后发热,1.主诉:一般情况可,神志清,发热,伴有头痛,无呕吐,无咳嗽咳痰,无其他不适。 2.体检:颈抵抗可疑,切口无渗液,两肺未及明显罗音,腹部软,无压痛。无留置导尿,无深静脉置管。 3.术后使用抗菌药物情况:9.24-10.4替卡西林抗炎治疗,10.4开始改用美平抗炎。,56,入院后白细胞及中性比例变化,57,CRP变化,58,诊断及进一步处理?,怀疑中枢感染?: 脑脊液常规,生化,培养,涂片, 头颅CT,59,治疗:美罗培南0.5 Q6H,60,治疗中体温及脑脊液变化,490 86,10100 90,万古霉素,4300 80,174 20,61,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,10.1%,62.3%,8.7%,5.8%,11.6%,62,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):301309,34.8%,14.5%,14.5%,台湾2006.9至2008.8共60例颅脑术后感染病原学分布,63,CHINET 2012 MR葡萄球菌比例,CHINET,2012,77.1,47.9,64,院内获得细菌性脑膜炎,N Engl J Med 2010;362:146-54.,65,葡萄球菌脑膜炎,金葡菌脑膜炎 35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者,20%发生于SBE及脊髓旁感染; 其他
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