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1,镇静与镇静评分,2,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,3,镇静和镇痛的目的,(1)降低耗氧量和代谢率,减轻缺血再灌注损伤; (2) 减轻或缓解患者疼痛,消除心理恐惧,改善睡眠,提高患者舒适度和安全感; (3)保证治疗措施的实施,降低并发症和意外的发生。,4,理,理想的镇静方式 是病人能保持正常睡眠 觉醒周 期,即镇静时 病人有一定程度的睡眠,但易被唤醒,唤醒后有适当的定向力和识别能力。 一般可在夜间加深病人的镇静水平,而白天减少镇静剂的应用,使病人达到睡眠-觉醒周期化。,5,以下情况需采用镇静:,机械通气时。 神经外科围手术期。 颅脑创伤后。 某些创伤性诊断及治疗时。 出现其他躁动、精神症状。特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。,6,二镇静镇痛指征 1.疼痛 疼痛是因炎症刺激或损伤,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变,导致心动过速、组织耗氧增加、等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应,7,2.焦虑 一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。 50以上的ICU病人可能出现焦虑症状 其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括:(1)病房环境:包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行),灯光刺激,室温过高或过低;(2)对自己疾病和生命的担忧;(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗,被迫更换体位);(4)各种疼痛;(5)原发疾病本身的损害;(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧;(7)对家人和亲朋的思念,等等。 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适,提供充分镇痛,完善环境和使用镇静药物等。 3躁动 躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中,70以上的病人发生过躁动。 躁动可导致病人与呼吸机对抗,耗氧量增加,意外拔除身上各种装置和导管(甚至危及生命。,8,4谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状, 且长时间置身于 研究表明机械通气病人谵妄发病率可达7080%,且谵妄病人,尤其是老年病人住院时间明显延长, 每日住院费用及病亡率均显著增加。 5睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能,9,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面:即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 (一)镇痛药物治疗 1.阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点:起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。,10,阿片类镇痛药物的使用 吗啡:治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生 低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 1. 镇痛 适用于严重创伤、烧伤和手术等引起的 剧痛,急性心肌梗死引起的急性疼痛,癌性疼痛及术后疼痛。10mg,肌注或皮下注射。 2. 麻醉前用药 多用于心血管手术,吗啡510mg,术前30min肌注。 3. 治疗急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水肿 静注510mg,必要时46h追加510mg。,11,芬太尼 芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短, 对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效。 临床应用 1.全麻诱导 25g/kg,静脉注射,并与其它药物合用。 2.全身静脉麻醉 50100g/kg,多用于体外循环下心内直视手术的麻醉。 3.静吸复合麻醉 诱导插管后于切皮前及手术中每3060min追加0.10.2mg,总量可达1530g/kg。术中辅加肌松药,并吸入氧化压氮或异氟烷等吸入麻醉药。 4术后镇痛 0.05mg单次静注或用于患者自控镇痛,12,哌替啶 哌替啶(杜冷丁)镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状,肾功能障碍发生率较高,所以在ICU不重复推荐使用哌替啶 临床应用 1.镇痛 各种剧痛,如创伤、烧伤、术后疼痛、内脏剧烈绞痛等,每次2575mg,每日100400mg;极量为每次150mg,每日600mg。 2.麻醉前用药 1.0mg/kg,术前3060min肌注。 3.麻醉中辅助用药 20mg静注或50100mg肌注。 4.人工冬眠 与氯丙嗪、异丙嗪等合用,13,二镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动,提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力,使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。 理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚,14,1.苯二氮卓类药物 苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam) 咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍,起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象。,15,氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性 躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,苏醒慢 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快,苏醒快的特点,可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性,且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,16,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物;特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外,部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少。,17,3镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。 短期(3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制,用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性, 且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,18,表六. 常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,咪唑药物名称 负荷剂量 维持剂量 安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h 安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr 为避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估病人的精神与神经功能状态,该方案可减少用药量,减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理,以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。,19,推荐意见: 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚。 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 对接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划。 镇静药长期(7天)或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现,20,镇静评级标准为 分级 表现 5级 对正常语调的呼名反应迅速; 4级 对正常语调的呼名反应冷淡; 3级 仅对大声或反复呼名有反应; 2级 仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应; 1级 对轻度推摇无反应; 0级 对挤捏斜方肌无反应。,21,镇静评分标准为 分数 表现 1 分 烦躁不安; 2 分 清醒,安静合作; 3 分 嗜睡,对指令反应敏捷; 4分 浅睡眠状态,可迅速唤醒; 5 分 入睡,对呼叫反应迟钝; 6 分 深睡,对呼叫无反应,22,ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括: 1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自 理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛; 2环境因素-病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管,长时间卧床 ; 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心,23,使用镇静、镇痛药物时的观察和护理,1。加强宣教 重视患者有关疼痛知识的宣教,告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时,能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗,增加舒适感,且苏醒迅速、完全,短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响,对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂,为患者提供满意的镇静、镇痛效果,同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。,24,2 减少刺激,提高ICU病人睡眠质量 在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障碍,护士要营造一个良好的休息环境,灯光柔和,避免仪器设备不必要的噪音,做到“三轻”:走路轻、说话轻、操作轻。操作时,应选择适宜的时间段,集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素,如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者,可应用药物诱导睡眠。,25,严密监测 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用,应严格观察生命体征,尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记录1次。使用中每日执行唤醒策略,进行评估和相关治疗护理,停药后注意药物的反跳作用,26,1 中枢神经系统 病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛,呕吐,烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷及呼唤病人姓名有无反应,视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,27,呼吸系统 力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用,给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅
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