特种作业人员体检表 体检号：体检时间：年月日 姓名性别 出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度 申请工种参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身高厘米体重kg皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内 科 血压KPa（mmHg ）心率次/ 分 医师意见： 签字： 神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿 紫 三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 胸部 X光化验血、肝功、尿（检验单附后） 检查检查 体检结论 体检医院 （盖章） 说明： 此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附件 2 特种设备作业人员体检表（审证） 体检号：体检时间：年月日 姓名性别 出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度 申请工种参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身高厘米体重kg皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内 科 血压KPa（mmHg ）心率次/ 分 医师意见： 神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 签字： 其它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿 紫 三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章） 说明： 此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。