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骨软骨肉瘤的 护理查房,骨科二病区 韩玲燕,病情介绍,314床 王彦丽 女 42岁 主管医师:李广伟 患者以“右下肢间歇性疼痛2月余”为主诉于2012年9月26日入院。 患者约2月前无明显诱因出现右髋部、膝关节处疼痛,为刺痛,疼痛呈间歇性,口服药物后症状无明显改善,后到南阳市中心医院就诊,DR示:右股骨上段占位性病变?ECT示:右股骨上端放射性异常浓聚。提示:骨恶性变可能。,今为进一步治疗遂来我院,门诊检查后即以“右股骨转子骨肿瘤”收入我科。 自发病来神志清,精神可,无畏寒、发热,无进行性消瘦,无低热、盗汗,无游走性关节疼痛,无晨僵,饮食睡眠佳,大小便自解,体重未见明显减轻。 2012年9月28日行“右股骨转子骨肿瘤穿刺活检术”,结果示:右股骨恶性肿瘤,考虑肉瘤。拟于本周五行“右股骨人工关节置换术”。,4,38959例骨肿瘤发病率及性质: 原发良性骨肿瘤 21691 55.7% 原发恶性骨肿瘤 10791 27.69% 瘤样病变 4369 11.3% 转移瘤 2108 5.4%,骨肿瘤的发病率,据世界卫生组织调查,5,原发良性骨肿瘤,骨软骨瘤 (38.5) 骨巨细胞瘤 (18.4) 软骨瘤 (14.6),原发恶性肿瘤,骨肉瘤 44.6% 软骨肉瘤 14.2% 纤维肉瘤 6.6% 骨髓瘤 尤文肉瘤 4.6% 恶性骨巨细胞瘤 ,较高 第二位,发病年龄,部 位,股骨下端、胫骨上端(恶性) 脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤) 膝关节和肘关节以远骨骼(良性),什么是骨肉瘤,是最常见的原发性恶性骨肿瘤, 髓腔骨肉瘤最常见。,骨的原发性恶性肿瘤 发病率高(居原发性骨肿瘤中第二位) 好发年龄 10-20岁 好发部位 生长活跃的长管状骨干骺端 性别 男 :女 2 :1,一般情况:,10,1.主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨,以及肿瘤性软骨及纤维组织 2.肿瘤呈灰红色,瘤骨区为暗红色,软骨区半透明,坏死灶为灰黄色,出血区为暗红色 3.瘤周水肿并肿瘤细胞浸润,病 理,分 型,肿瘤不同类型组织的大小分,A 骨 母 细 胞 型,B 软 骨 母 细 胞 型,C 纤 维 母 细 胞 型,D 混 合 型,E 毛 细 血 管 扩 张 型,4.转移: 主要为血行转移到肺,其次为骨 偶见淋巴结转移 跳跃性转移,二、临床表现 好发年龄:11-20岁,21-30其次 好发部位:最常见股骨,其次为胫骨、肱骨、 颌骨、腓骨及骨盆 局部症状和体征: 局部疼痛常见,初为间歇性,后为持续性,夜 间明显 局部肿胀,可扪及肿块,质韧或硬,压痛 局部皮温增高,后期静脉显露或怒张 邻近关节活动障碍,4.全身症状和体征: 多出现于晚期,包括发热、疲乏、进行 性消瘦和恶病质 5.化验检查: 血沉加快,贫血和碱性磷酸酶升高,概念及病因,软骨肉瘤:是从软骨细胞发生的原发性恶 性骨肿瘤,由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组 成。发病原因不明,本瘤是从软骨细胞或间 胚叶组织发生,并起源于躯体任何软骨内化 骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒 感染有关,而边缘型软骨肉瘤与遗传因素有 关。,什么是软骨肉瘤,分 型,软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤,其发病率 仅次于骨肉瘤,其发病年龄多在中年以后,多见于 4070岁。,根据部位,根据有无原发病,中心型(发生于髓腔),周围型(发生于骨表面),原发型(发生于正常骨),继发性(发生于已有的病变),中央型,周围型,病 理,肉眼观: 中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内,呈灰白色、半透明 的分叶状肿物,其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶。这些 钙化或骨化小灶在X线片上可以看到,对诊断软骨肉瘤很 有帮助,但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显。,软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示:清晰的间隙还有软骨细胞,但排列不规则;底部可看到肿瘤正侵蚀着骨。,软骨肉瘤的高倍放大:随机堆积在一起的多形软骨细胞,临床表现,1、原发性软骨肉瘤以钝性疼痛为主要症状,由间 歇性逐渐转为持续性,邻近关节者常可引起关节活动受 限。局部可扪及肿块,无明显压痛,周围皮肤伴有红热 现象。 2、继发性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人,男性 多见。好发于骨盆,其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现 肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显,周围皮肤无 红热现象,临近关节时,可引起关节肿胀、活动受限, 如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸 腔和骨盆的肿瘤,一般难以发现,直至肿瘤压迫内脏, 产生相应症状后才被发现。,该患者查体见: 双上肢及左下肢感觉、活动无异常。右下肢未见肌萎缩;右髋外下部肿胀,局部皮温不高,未见血管扩张;右股骨转子处轻度压痛,右髋屈曲、后伸活动明显受限,被动活动范围基本正常。右侧“4”字实验和斜扳试验(+),右下肢肌力及感觉正常。,“4”字试验的方法,骶髂关节分离试验又称“4”字试验。患者仰卧位,患侧下肢屈膝屈髋,将患侧下肢外踝放于对侧膝上,作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部,另一手将患侧的膝部向外侧挤压,若骶髂关节有病变,则出现该处的疼痛,为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试验应先排除髋关节的病变。,斜扳实验的方法,病人仰卧,充分屈曲病侧髋、膝,检 查者一手按住病侧肩部,一手按住膝的外 侧,向健侧推去,如出现疼痛则为阳性。,该病人的诊断检查,1、DR:右股骨上段占位性病变,考虑软 骨肉瘤。 2、ECT:右股骨上端放射性异常浓聚。 提示:骨恶性变可能。 3、穿刺活检病理检查:右股骨恶性肿 瘤,考虑肉瘤。,肿瘤,水肿 肌肉,鉴别诊断,软骨瘤、骨软骨瘤 、骨肉瘤鉴别。,护理诊断,1、焦虑:患者及家属担心预后有关 2、知识缺乏:与患者及家属文化程度有关 3、疼痛:与肿瘤侵润压迫周围组织,病理性骨 折,肿瘤转移有关 4、并发症:病理性骨折 5、躯体活动障碍:与疼痛,关节活动受限,关 节制动,病理性骨折有关 6、活动无耐力:与病理性骨折,化疗有关,护理目标,1、患者能采取积极有效的方法处理焦虑 2、患者及家属了解疾病的相关知识 3、患者疼痛时,能采取正确有效的方法 减轻疼痛 4、患者住院期间不发生骨折 5、患者住院期间满足生活的需要 6、住院期间增强活动耐力,术前护理和健康教育,1、入院宣教及健康教育:病人入院时由责任护士向病人介绍科主任、护士长,主管医生及责任护士,医院环境极其注意事项。并告知患者疾病相关知识,给与高蛋白,高热量,高维生素,易于消化的饮食。,2、心理护理:肿瘤的诊断,手术的诊治都可令病人产生较严重的不良生理反应。护士应主动与病人谈心,聆听病人的倾诉,给与安慰、支持和鼓励,讲解疾病的知识,向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展,解释手术的必要性和各项术前准备的重要性,使病人在比较稳定的情绪下积极完成各项术前准备。,3、防止病理性骨折:由于肿瘤生长较大而且蒂 细长,易造成病理性骨折。应避免暴力及外力的 作用,嘱患者限制行动、卧床休息。 4、术前准备:术前备皮可减少切口及周围皮肤 上的细菌,防止切口感染。术晨留置尿管,准备 好术中所需的特殊药物。,术后护理及健康教育,1、常规护理措施:密切观察术后生命体征变化,并注意观察切口渗血情况;合理安排补液速度和抗生素使用,必要时输血,慎防体液不足的发生和切口感染。 2、功能锻炼:术后48小时进行肌肉等长收缩,以改善血液循环,增加肌肉力量防止肌肉萎缩,防止关节粘连,保持髋关节外展中立或内旋,防止发生内收,外旋脱位。,知识链接,联合化疗护理 1、病人保持良好的营养状况:由于化疗后病人出现恶心,呕吐,食欲不振等消化道反应,因此给予营养丰富、易消化,无刺激性饮食,鼓励病人少量多餐,必要时给予输血,输液等全身支持疗法,还可给予镇吐剂,调整化疗药物的给药时间,减少消化道反应。 2、口腔护理:每日软毛刷牙,饭后漱口,多饮水,不能自行刷牙者,每日口腔护理2次,遵医嘱应用漱口水漱口,如发生溃疡并发真菌感染遵医嘱处理。 3、病人局部组织完整无损:使用化疗药物时应认真选择静脉,要确认针头在静脉内方可输注化疗药物,防止药物渗出血管外,补液滴速不可过快,防止因药液滴入压力过大而外渗,一旦发生外渗应立即停药,局部以0.25%1%普鲁卡因局封,冷敷24小时,也可用50%硫酸镁液持续温敷或外敷消肿的中药等。,4、病人发生药物治疗不良反应 (1)预防肾功能损害:化疗期间应鼓励病人多饮水,冲洗泌尿道,加速药物排泄。记录每日出入水量,保持尿量2500ml/d,每日复查肾功能,合用MTX时,给药前先碱化尿液,保持尿PH值大于6.57.0,同时避免使用其他损害肾脏的药物。 (2)预防心肌损害:有些化疗药物,如阿霉素对心肌有损害作用,应加强巡视及心电检查,观察病人有无心率失常,心力衰竭,同时准备好西地兰等抢救药品。 (3)预防肝功能损害:定期复查肝功能,注意观察巩膜,皮肤有无黄染,如肝功能异常则慎用化疗。 (4)预防骨髓抑制:每周定时测血象,包括血红蛋白,白细胞计数,血小板计数,了解骨髓功能,同时观察病人有无皮肤粘膜出血点,鼻及牙龈出血,警惕骨髓抑制。,知识链接,护理评价,1、病人焦虑减轻,情绪稳定,生命体征平稳。 2、病人了解了与疾病有关的知识,能主动配合护理工作。 3、病人术后并发症得到了预防,切口愈合好。,出院指导,讲解康复期功能锻炼的重要性,避免摔倒,避免早期负重及剧烈运动,防止骨折。术后1年每月复查X线,术后1-2年每2月复查X线,以后每3月复查X线,以了解肿瘤切除部位的骨修复及早期发现有无肿瘤原位局部复发。,谢谢,
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