1,慢性阻塞性肺疾病 COPD,董 青,2,慢阻肺,主要内容,疾病简析,临床资料,护 理,3,慢阻肺,.,疾病 简析,定 义,证候要点,危险因素,临床表现,4,慢阻肺-疾病简析,定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺疾病（COPD），是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,5,慢阻肺 -疾病简析,个体因素,环境因素,危险因素,6,慢阻肺 -疾病简析,氧化应激,炎性机制,个体因素,7,慢阻肺 -疾病简析,4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,8,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿,吸烟是COPD的最主要危险因素,健康人的肺,吸烟人的肺,9,慢阻肺 -疾病简析,常见症候要点 1、外寒内饮证：受凉后出现头痛、身痛、发热畏寒、咳嗽，气急，喉中痰声漉漉贪色白清稀，胸闷气短。设置单，苔薄白，脉滑或弦紧。 2、风热犯肺证：发热、恶风或恶热，头痛、肢体酸痛，咳嗽咽痛，气急，痰黄质稠。舌质红，苔薄白或黄，脉滑或脉浮数。 3、痰浊壅肺证：咳嗽喘息，咳唾痰涎，量多色灰白，心胸憋闷，气短，不得平卧，脘痞纳少。舌白腻，脉弦滑。 4、肺气郁闭证：常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。,10,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,11,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760,我国COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,12,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,呼吸困难,13,13,什么时候会出现呼吸困难？,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,呼吸困难的百分率 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805.,14,咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,慢性咳嗽,15,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,咳痰和气喘，胸闷,16,实验室检查之血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,17,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,其他生化检查,18,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,实验室检查之X线检查,19,慢阻肺 -疾病简析,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,20,慢阻肺 -疾病简析,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,21,护 理,评价,措施,目标,诊断,评估,气体交换受损 清理呼吸道无效 焦虑 活动无耐力 营养失调 有皮肤完整性受损危险 便秘 潜在并发症,22,病例汇报,基本资料 姓名：黄双森 性别：男 年龄：69 住院号：632503 入院时间：2016年12月19日 中医诊断： 喘病 证型：痰瘀阻肺 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期,23,病例汇报,病情介绍 主因：咳嗽咳痰26年伴喘息气短6年加重4天 现主症：咳嗽咳痰，痰多色白质粘难咳，喘息气促，动则加重，活动耐力下降，日常生活受限，阵发性胸闷，纳差，寐差，二便可。舌质红，舌苔腻，脉弦滑。 入院生命体征：T36.2 P72次/分 R20次/分 BP139/93mmHg,24,病例汇报,既往史：发现高血压升高10余年，未规律用药；冠状动脉粥样硬化性心脏病5年，不规律服用“单硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸”；否认糖尿病病史；否认有肝炎、结核等传染病史。 过敏史：磺胺类药物,25,病例汇报,辅助检查 心电图：窦性心律 胸部CT：支气管炎、局部肺纤维化、肺气肿。双侧胸膜局部增厚、粘连。 血液检查 血常规：红细胞4.15*1012/L（4.3-5.8)、中性粒细胞绝对值6.32（1.8-6.3）、红细胞压积39.9%（40-50）； 肝功能：谷草转氨酶13U/L（15-40）、总蛋白62g/L（65-85）； 心肌酶：乳酸脱氢酶115U/L(120-250) 痰液检查： 痰涂片未见真菌孢子及其菌丝,26,病例汇报,治疗方案 1、二级护理 2、普食 3、氧气吸入 4、静点头孢孟多酯抗感染；静点多索茶碱并联合沙丁胺醇、布地奈德雾化，联合沙美特罗替卡松吸入剂吸入以解痉平喘；静点氨溴索化痰；静点脾多肽并联合口服脾氨肽和百令胶囊增强免疫力；静点红花黄色素改善心脑供血；口服氨咖黄敏胶囊治疗感冒。 5、汤药以宣肺化痰止咳平喘为主。,27,病例汇报,药物不良反应： 头孢孟多酯：过敏反应表现为药疹、嗜酸性粒细胞增多等,药物热偶见。 多索茶碱：恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。 沙丁胺醇：震颤、恶心、心率增快或心搏异常强烈。 布地奈德：可能发生轻度喉部刺激、咳嗽、声嘶；速发或迟发的变态反应，包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿和支气管痉挛；精神症状，如紧张、不安、抑郁和行为障碍等。 氨溴索：不良反应较少，仅少数患者出现轻微的胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等。偶见皮疹等过敏反应，出现过敏症状应立即停药。 脾多肽：本品一般耐受性良好，偶有发热、皮疹等反应，停药后症状可消失。 红花黄色素：治疗期间少数患者发生头晕、头昏、头胀痛、周身瘙痒、皮疹、牙龈出血。,28,病例汇报,护理目标 短期目标：通过指导患者进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽的锻炼，以减轻喘息气促症状并能有效清理呼吸道，使其气道通畅。 中期目标：经过肺功能和有效咳嗽的锻炼，使患者活动耐力增加，提高生活质量。 长期目标：加强患者对慢阻肺疾病的认识，避免诱发因素，合理安排作息，适当锻炼，并注意饮食调节，防止复发。,29,病例汇报,护理诊断 1、气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 2、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关 3、活动无耐力 与呼吸困难，疲劳，氧供和氧耗失衡有关 4、焦虑 与病情迁延有关,30,病例汇报,P1、气体交换受损-与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 护理目标：患者喘息气促症状减轻，呼吸道通畅。 I：保持病室内环境安静、舒适，温度20-22，湿度50%-60%。卧床休息，减少氧耗。摇高床头30，协助身体前倾位。 检测病人血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，喘息气促有无进行性加重等。 在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸、呼吸操等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5-10分钟。 遵医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。 O：三日后患者喘息气促症状较前缓解，血氧饱和度维持在90%以上。,31,病例汇报,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,呼吸操,腹式 呼吸,32,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20分钟，每日锻炼2次。,缩唇呼吸,33,呼吸功能的锻炼,腹式呼吸,方法：患者取立位、坐位或平卧位，两膝半屈或膝下垫小枕，使腹肌放松。一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而向上抬，增加呼气潮气量。同时配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。,34,呼吸功能的锻炼,呼吸操（坐式呼吸操）：坐于椅上或床边，双手握拳，肘关节屈伸4-8次，屈吸伸呼；平静深呼吸4-8次；展臂吸气，抱胸呼气4-8次；双膝交替屈伸4-8次，伸吸屈呼；双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4-8次；双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4-8次，旋吸复呼。,呼 吸 操,35,病例汇报,P2、清理呼吸道无效-与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关 护理目标：能有效排痰，痰液量减少，呼吸道通畅。 I： 减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖，清淡饮食。 补充水分：饮水（1500-2000毫升/日）稀释痰液、雾化吸入及静脉输液。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及性状，以及咳痰是否顺畅，做好口腔护理。 遵医嘱用药，静点氨溴索祛痰，静点多索茶碱扩张支气管，并观察药效和药物不良反应。 定期巡视病房，指导患者有效咳嗽，加强扣背排痰。 O：五日后患者能有效排痰，咳嗽咳痰症状较前减轻。,36,病例汇报,有效咳嗽：指导患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。注意事项：a不宜在空腹、饱餐时进行，宜在饭后1-2小时进行为宜；b有效咳嗽时，可让患者怀抱枕头。,37,病例汇报,P3、活动无耐力-与呼吸困难，疲劳，氧供和氧耗失衡有关 护理目标：病人活动耐力逐渐提高。 I： 舒适体位，卧床休息，减少活动量。 指导病人选择适当的活动方式和适度锻炼。如：散步、太极、气功等，活动中感到气促时及时停止。 O：七日后患者活动耐力增强，散步30分钟未见喘息气促症状。,38,病例汇