1,人感染H7N9禽流感诊疗方案 及防控 （2013年第二版）,茂 李耀才,2,自2013年2月至2014年1月8日（国家卫计委3月31通报上海市和安徽省发现3例人感染H7N9禽流感病例，其中两名患者死亡），我国总共报告152例甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊病例，包括48例死亡病例。截至目前，尚没有出现人际间持续传播的证据。 自年月惠州报告首例病例以来，截至年月日，广东共报告例病例，已治愈例，死亡例（居住地为东莞）。按患者居住地统计，广州例、深圳例、佛山例、惠州例、东莞例、阳江例。 均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联 部分有禽畜接触史,流行概况,3,病原学,正粘病毒科甲型流感病毒属 颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8（2013-12-18江西南昌），此次报道的为H7N9禽流感病毒 该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,4,传染源,第一版 ：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。,传播途径,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。,6,易感人群,高危人群 中国国家卫生和计划生育委员会认为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。 易感人群 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。 病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低 男性多，吸烟的男性多,7,7,发病机制,流感病毒 呼吸道纤毛柱状上皮细胞 血凝素 受感染的细胞发生炎症 神经氨酸酶 病毒引起全身急性感染,8,9,临床表现,潜伏期:一般为7天以内 一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰; 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,10,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,11,实验室检查,1、一般检查 （1）血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 （2）血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,12,实验室检查,2、病原学检测 (1)甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。 (3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,13,胸部影像学检查,H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。,14,2月25日（入院前1天）,2月28日（入院后2天）,15,2月26日（入院当天）,16,2月26日（入院当天）,17,2月26日（入院当天）,18,预后,重症患者预后差，既往病例病死率60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,19,诊断,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 (1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 (2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,20,鉴别诊断,人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感(含甲型H1N1流感) 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎(SARS) 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,21,低,13岁以下儿童所占比例较低,已研制出预防流感的疫苗 各国正在研制禽流感疫苗,22,治疗,(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,23,抗病毒药物使用原则,1、在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 2、抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 3、对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,2013第二版,24经氨酸酶抑制剂临床用药指引,临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗 人感染H7N9禽流感相关病例。1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用；3.甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用： （1）有流感样症状，与患者有密切接或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例 （2）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； （3）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； （4）其他不明原因肺炎病例。 4.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。,25,抗流感病毒药物,1.神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75mg每日两次，疗程5-7天，对重症病例，剂量可加倍。对1岁以上的儿童推荐按照下列剂量：15千克：30mg Bid； 15-23千克：45 mg Bid ； 23-40千克：60 mg Bid ； 40千克 ：75 mg Bid 。 扎那米韦(Zanamivir):成人剂量10mg，每日两次吸入。 帕拉米韦:一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)。,26,抗流感病毒药物,重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例首选奥司他韦或扎那米韦,鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据，因此，对重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程，对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗。 省卫计委对达菲等神经氨酸抑制剂使用要求：对有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者，一定要在发病48小时内尽早足量使用达菲等神经氨酸抑制剂治疗，若因使用达菲不及时导致病情延误，将,27,抗流感病毒药物,2.离子通道M2阻滞剂： 目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,29,加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,30,呼吸功能支持,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.呼吸功能支持： (1)机械通气： 无创正压通气 有创正压通气 (2)体外膜氧合(ECMO) (3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或 高频振荡通气(HFOV)。,31,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,32,ECMO治疗重症肺炎,33,ECMO用于院内转运,34,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),35,治疗,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗 其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发感染,36,转科或出院标准,1、因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 2、体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院,37,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦（75mg qid）,排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,38,见说明,39,1.及时发现H7N9禽流感病毒病例; 2.及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病； 3.通过监测、流调、检测，来开展风险评估，及时调整防控策略。,防控目标,40,规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生,标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌,预检分诊 咳嗽礼仪 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理,传染源,传播途径,易感人群,防控策略,防控措施-发热门诊及物资储训和预检分诊工作，对密切接对相关疫点进行终末消毒，并储备必要的药品、器械，做好病例救治准备工作。,42,病例的发现：监测病例（不明原因肺炎病例）,同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： （1）发热（腋下体温38）； （2）具有肺炎的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经规范抗菌药物治疗35天（病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断