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1,内科常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求,参考南昌大学第二附属医院 刘建辉,2,一、发热,1 定义:指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各 种原因引起的产热过多、散热减少,导致体温升高超过正常范围的情 形。 按体温状况,发热分为:低热:37.3-38,中等发热:38.1- 39;高热:39.1-41;超高热:41以上。 热型:稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规 则热。,3,2 伴随症状 起病迅速,发热伴寒战者:多见于输液(血)反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等 伴头痛、呕吐者:常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者 伴咳嗽、胸痛者:常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝(脾)肿大者:可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。 伴出血倾向者:可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者:应问清部位、性质、传导及压痛等 伴皮疹者:应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等 伴昏迷者:先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等;先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.,4,3 相关检查 (1)常规检查:血、尿、粪常规 (2)器械检查:可根据病情需要选择B超、X线拍片等 4 急诊处理 (1)一般处理 (2)降温 (3)病因治疗 (4)防止并发症,5,注意: (1)必须详细询问病史(包括流行病史)、细致全面但有重点的体格检 查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断,作出恰当处理 (2)一时难以明确诊断时,应根据临床特点、发病季节、常规检查作出 “倾向”性处理 (3)合理选用退热措施:以物理降温为主,不要盲目使用激素退热 (4)根据临床特征进行处理,应严密并动态观察 5 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差,仍不能明确病因者,经降温、抗炎 等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。,6,举例1 肺炎,1 定义及分类: 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因 素、免疫损伤、过敏及药物所致。 解剖分类:大叶性、小叶性和间质性肺炎 病因分类:细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性 肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最 常见的肺炎。 患病环境分类:社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。 重症肺炎:1、意识障碍;2、呼吸频率30次/分;3、Pa02 60mmHg, Pa02/Fi02300,需进行机械通气治疗;4、血压: 90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩 大50%;6、少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰竭需要 透析治疗。,7,2 临床表现 (1)症状:常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。大多有发热,病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。 (2)体征:早期肺部无明显异常,重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征,如叩诊浊音,触觉语颤增强,支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,呼吸音减弱。 3 相关检查 X线胸片(常用且很重要),必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和 痰脱落细胞检查,8,肺炎,大叶性肺炎 lobar pneumonia 病理上分为: 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。 影像学表现 充血期:X线上可无异常表现,或仅表现为肺纹理增多,肺透明度下降 CT上表现为磨玻璃样改变 肝变期:肺段或肺叶实变,其中可见支气管充气像(CT显示更清楚) 消散期:不规则斑片状,吸收迟于临床,9,大叶性肺炎示意图,10,右上肺大叶性肺炎,11,右上肺:大叶性肺炎(实变期),12,右中大叶性肺炎,13,左下大叶性肺炎,14,4 诊断 (1)确定肺炎诊断 (2)评估严重程度 (3)确定病原体 5 治疗 抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常应用:大环内酯 类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。,15,医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺 酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。 重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素,足量、联合应用。 抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下 或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显下降、X线 胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细 分析,作进一步检查,进行相应处理,或转上级医院治疗。,16,举例2 肺脓肿,1 定义:肺组织坏死形成的脓腔,多有原发感染灶,或手术、醉酒、劳 累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。 2 临床表现 (1)症状:急性起病,畏寒、高热,体温达39-40,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰,可伴有胸痛。 (2)体征:初期肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿罗音;病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。,17,3 实验室和其他检查: (1)血常规:白细胞明显身高,中性粒细胞在90%以上,核左移明显。 (2) X线:早期表现为大片浓密模糊浸润影,或为团片状浓密影;在肺 组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及 气液平面。 4 急诊处理:抗生素治疗,脓液引流。 5 转诊要求: 如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气 管胸膜瘘或脓胸,建议转上级医院治疗。,18,二、咯血,1 定义:喉部以下的肺组织(气管、支气管或肺)出血,伴随咳嗽。经 口腔咳出者称咯血,是一种临床常见症状。 2 诊断 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因 (1)病史 性质:经口腔吐出血液并非都是咯血,应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。 年龄和性别:青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核,年龄大者首先考虑肺癌。 咯血量:如肺癌多为血痰或小量咯血,中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。 既往史:幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张;有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。,19,(2)伴随症状和体征 咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起,如细菌性肺炎、干酪性肺炎。 咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。 反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。 原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血,伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。 有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。 肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象,常由肿瘤引起。 慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指(趾)。,20,3 相关检查 (1)血液学检查(血常规、肝功能、肾功能) (2)病原学检查(痰液检查) (3) X线胸片:多数肺疾病常规胸片可见病变 (4) CT及MRI (5)支气管镜检查: (6)肺血管造影 (7)其他(心电图、肺核素扫描等),21,4 急诊处理 (1)内科治疗 药物治疗: 止血药治疗(抗纤溶及加强凝血) 非止血药物治疗(垂体后叶素、催产素等) 亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗 (2)介入治疗 支气管动脉栓塞 (3)外科治疗 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术,肺动脉结扎术及萎陷疗法 5 转诊要求 经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者,给予止血及对症处理维 持病人生命体征平稳,向上级医院转诊。,22,举例 支气管扩张,1 定义:指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性 组织破坏引起的异常扩张。 2 临床表现 主要症状为慢性咳嗽,咳大量脓性痰和(或)反复咯血并 反复肺部感染。 3 辅助检查: (1)X线胸片:典型表现是轨道征,系增厚的支气管壁影;囊状扩张特征性改变为卷发样阴影,表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影,感染时阴影内出现液平面。 (2)必要时行胸部CT检查或支气管造影 4 急诊处理 (1)保持呼吸道引流通畅(祛痰药、支气管舒张药及体位引流) (2)控制感染 (3)咯血等对症处理,23,X线表现 无异常发现 肺纹理改变:增多,增厚,紊乱,模糊,可呈网状、杵状、卷发状 肺炎:呈小斑片状,常不易治愈,或于同一地方反复发作 肺不张 支气管造影:柱状、囊状、或混合型 HRCT:支气管壁增厚呈双轨状,并粗细不均。轴位呈戒环状,大于并行的血管。囊状、葡萄状,其中充满粘液时呈杵状或结节状,支气管扩张Bronchiectasis,24,左中下肺野肺纹理增粗,紊乱,模糊;有圆形透光区,壁薄,边缘尚清楚。,25,左中下肺野肺纹理增粗,紊乱,模糊;有圆形透光区,壁薄,边缘尚清楚,周边有条索状阴影。,26,右下肺支扩,27,同一患者 平片 造影片,28,29,囊状支气管扩张 左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状,似葡萄。,30,左肺下叶支气管扩张,31,左肺下叶支气管扩张,32,右下肺支扩,33,双侧支气管呈囊状,柱状扩张,管壁增厚,34,35,三、气胸,1 定义及分类:是由于各种原因引起胸膜破裂,使气体进入胸膜腔所 致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三 类。 2 临床表现: 气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度,进气量的多少,以及引起 气胸的肺病的程度。 (1)胸痛 -突然发生,可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生 在发生气胸的一侧,咳嗽和深吸气时加剧。 (2)呼吸困难- 与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病 变,肺功能良好,一侧肺部萎陷小于20%者,无任何表现;当一侧肺部萎 陷90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老,肺压缩仅 10%,也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。,36,(3)咳嗽- 多为干咳,合并脓胸者咳出脓性痰。 (4)休克- 多发生于张力性气胸(裂口呈活瓣状,空气只进不出)而未 及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外,有紫绀、满头大汗、四肢 发凉、脉搏细弱、血压下降,可很快昏迷、死亡。 3 相关检查 (1)理学检查: 患侧的呼吸音减弱,心音偏向对侧。有时颈部有捻发 音。 (2) X线胸片: 患侧呈现高透光性,而且没有支气管的显影。旁边或甚 至对侧的肺叶萎陷。纵隔及心脏向对侧偏移。 (3)胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等 。,37,右侧气胸,38,4 急诊处理 (1)一般处理:各型气胸病人均应卧床休息,限制活动,肺压缩20%的闭合性气胸,尤其是肺功能差的肺气肿病 人,抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。 抽气方法:简易法:用注射器进行抽气,此法适用于急救,也便于 病人运送。 闭式引流:适用于张力性气胸,水封瓶中不再有气泡逸出,且玻璃 管中液面不再波动,胸片证实肺已复张,等肺完全扩张后24-48小时 即 可拔管。,39,持续负压吸引:闭式引流一周以上仍有气泡逸出,说明破口未愈合, 应加用负压吸引,以利肺复张。 (3)外科治疗:合适的外科治疗不仅加快治愈气胸,利于早日肺复张, 而且可以确切了解原发性气胸的基础病变,以便采取可靠的根治性治疗 措施,防止复发。 手术适应症:开放性气胸:手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜 瘘 慢性气胸:经内科负压吸引正规治疗3个月以上,破口仍不愈合的气 胸。 (4)胸膜粘连术:胸膜腔内注入硬化剂,产生无菌性炎症,使胸膜产生 粘连,闭锁胸膜腔防止气胸复发。 5 转诊要求 气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复,或胸腔闭式引流后肺复张 不明显,在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。,40,四、急性呼吸困难,1 定义及分类:通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者 主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力,客观上表现为呼吸频率、节律 或深度的改变,严重时鼻
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