1,院内病人术后持续镇痛,2,舒敏的历史,1962 合成曲马多 K. Flick, Grnenthal 1963 曲马多的特征 E. Frankus, Grnenthal 1973 100 mg注射剂在德国注册 1981 第一种口服剂型上市 1999 已在全球100多个国家注册,K. Flick,E. Frankus,3,舒敏药理学特性：双重机制协同作用,至大脑,下行通路,脊丘脑神经元,五羟色胺/去甲肾上腺素,疼痛介质,传入C纤维,疼痛信号,脊神经元,脑啡肽,受体,Tramadol,舒敏,Tramadol,舒敏,4,舒敏注射液药代动力学,肌肉注射吸收完全，生物利用度为100% 口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h，15-45min内可以测出血浆浓度；单次剂量100毫克后，血浆浓度高峰（Cmax）为280-309ug/L 静脉给药1min起效，5min达到最大作用，体内分布为203升，显示出曲马多的组织亲和力高 血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用,5,舒敏药代动力学,代谢与排泄 曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用 曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢，在肝脏和肾脏损害的病人，其曲马多清除半衰期可增加二至三倍，因此建议延长这些病人的用药间隔 严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多,6,舒敏临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药： 前列腺素作用 -出血倾向 -消化道溃疡 -心血管风险 -肾毒性 肝毒性,7,舒敏安全性特点,呼吸抑制及便秘等副反应明显低于传统阿片类； 在治疗剂量下，曲马多无呼吸及心血管副作用，无脏器功能障碍的副作用 最常见的不良反应：恶心、呕吐、口干、出汗、头痛和非特异性中枢神经系统刺激症状如眩晕； 不良反应发生率与剂量和给药途径有关，静脉给药较肌肉给药的不良反应发生率高，尤其是恶心在静脉给药时发生率更高； 尽早给予及缓慢注射曲马多，或预防性使用镇静药如氟哌利多能有效预防恶心发生；恩丹西酮等5-HT3受体抑制剂及地塞米松等激素类可有效制止其呕吐。,8,术后疼痛必须得到良好的防治,9,曲马多的临床地位,预防术后寒战首选用药 术后镇痛核心用药 以下特殊病人优先选择 日间手术后镇痛口服 神经外科术后镇痛 小儿术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 分娩、剖宫产、人流术后镇痛,10,Lehmann KA et al. Clin J Pain 1990,舒敏注射液适应症广泛,胸科手术 腹部手术 腹腔镜手术 预防术后寒战 创伤术后镇痛,妇科手术 分娩镇痛 剖宫产术后镇痛 儿科术后镇痛,应用范围,11,2. 静脉 PCIA,-负荷量:手术结束前30分钟缓慢静注或肌注曲马多2-3mg/kg,-维持量：每单元配药用生理盐水150ml+曲马多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐药物）+地塞米松（单次用，5-10mg），设置连续量1-2ml/h -自控量：2ml/次，锁定时间10min (此为3天量),1. 静脉持续镇痛 CIA,手术结束前30分钟静注曲马多2-3mg/kg+恩丹西酮4mg（单次用）,持续量为曲马多8001000mg/100ml+恩丹西酮8mg（单次用），速率为2ml/h(此为2天量),舒敏用于术后镇痛中国方案推荐,静脉给药方案,12,硬膜外镇痛给药方案,2硬膜外PCEA（硬膜外自控镇痛）,-负荷量：0.25%布比卡因5ml+曲马多100mg+氟哌啶1-2mg（或其他止吐药物 如地塞米松单次给5-10mg）,-维持量：0.125%布比卡因150ml+曲马多900-1200mg+氟哌啶3-5mg （或其他止吐药物如地塞米松单次给5-10mg），设置连续量1-2ml/h -自控量：2-3ml/次，锁定时间15-30min(一般为3天),1硬膜外CEA（硬膜外持续镇痛）,CEA配方:曲马多1000mg(10mg/ml)+布比卡因150mg(0.15%)，加生理盐水稀释100ml,-CEA首次剂量5-6ml，背景剂量2ml/h(一般为3天）,舒敏用于术后镇痛中国方案探索,13,舒敏针对6-14岁儿童曲马多PCEA配方探索,负荷剂量：曲马多1mg/kg 持续量：曲马多12mg/kg，氟哌利多2mg，加生理盐水至l00ml，设置连续量2ml/h 自控量：1ml/次，锁定时间30min（此为24小时量）,中华麻醉学杂志2004年第24卷第4期,硬膜外自控镇痛给药方案,14,舒敏用于术后镇痛临床研究荟萃,15,舒敏术后镇痛早期平均疼痛评分变化明显,曲马多负荷剂量: 97.5 42.3 mg 20.5 4.8 h内平均曲马多消耗量包括负荷剂量：257.5 102.8 mg,Lehmann KA et al. Clin J Pain 1990,16,U. Stamer, C. Maier, S. Grond, B. Veh-Schmidt, E. Klaschik, K.A. Lehmann University Departments Anaesthetics in Kiel 15:190-195,24,研究目的和设计,目的:评估高剂量舒敏在手术结束时给药的效果 设计: 40名腹腔镜手术患者 在伤口缝合时给予舒敏3mg/kg或安慰剂 双盲，随机，安慰剂对照,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,25,舒敏的效果,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,* p 0.05,安慰剂,舒敏,在PACU中的寒战的发生率,60 %,0 % *,到达PACU后10分钟,镇静评分(0-4),1 (0-3),1 (0-1),在PACU,舒敏的总用量,100 mg,0 mg * （无补充用量）,停用异氟烷至 拔管时间,12 min(5）,15 min(6),回病房时间,61 min (,33),40 min (22),26,结论,在不延长拔管时间的情况下，预防术后寒战的发生 镇静评分和拔管时间都没有增加，没有呼吸抑制，不影响苏醒 在PACU没有病人需要补充镇痛药，并且明显缩短病人在PACU停留时间,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,27,静脉舒敏用于胸科术后镇痛与硬膜外吗啡的比较安慰剂对照双盲试验,James MFM et al. Anesth Analg 1996;83:87-91,28,研究目的和设计,目的:比较静脉舒敏和硬膜外吗啡用于胸科手术后的镇痛效果和安全性 设计: 39名胸科手术患者 (平均年龄36-41岁) 在缝皮时： 治疗组给予150mg舒敏静脉注射 对照组给予硬膜外2mg吗啡+硬膜外输注 0.2 mg/h 然后所有病人均使用吗啡PCIA来补充镇痛不足的部分 双盲，随机，24小时,James MFM et al. Anesth Analg 1996,29,镇痛效果相似,0,1,2,3,4,5,6,7,0h,1h,2h,3h,4h,18:00,20:00,22:00,24:00,4:00,8:00,时间(小时),病人数,曲马多,吗啡,James MFM et al. Anesth Analg 1996,在各阶段主观评分超过6的病人数 (10-cm 视觉模拟评分),1ST DAY,2ND DAY,30,吗啡总消耗量舒敏组少于吗啡组,James MFM et al. Anesth Analg 1996,0,2,4,6,8,10,12,14,0-6,6-12,12-18,18-24,16,吗啡消耗量 (mg),时间 (小时),舒敏,吗啡PCA,硬膜外吗啡,31,副作用比较,两组的副作用均较少 在呼吸功能方面，舒敏组体现了它的益处： 在2小时，舒敏组PaO2明显较高 在4小时，吗啡组PaCO2较高,32,结论,舒敏静脉注射与等效剂量吗啡持续硬膜外给药一样有效 两组镇痛效果相当，不良反应方面没有显著性差异 在呼吸功能方面，舒敏有着特别的益处，明显减少呼吸抑制,James MFM et al. Anesth Analg 1996,33,对儿童呼吸几乎无影响,设计： 随机双盲，安慰剂对照研究 在氟烷麻醉下静脉注射曲马多（1mg或2mg/kg体重）与静脉注射度冷丁（1mg/kg体重）比较对呼吸的影响 88名儿童，2-10岁，每组22名 结果： 所有组的平均呼吸率5分钟后都有所下降 曲马多1-2mg/kg体重的剂量所引起的呼吸抑制明显低于度冷丁所引起,Bosenberg A.T., Ratcliffe S. (in printing）,34,舒敏参与围麻醉期管理的重要性,35,Tramal is the Key to relieve pain,全球处方量第一的中枢镇痛药，独有双重机制协同作用 术后镇痛作为核心配方，疗效日益得到中国医生的广泛认可 预防治疗术后寒战及全麻苏醒期躁动的首选用药 与传统阿片类药物相比，呼吸抑制作用显著降低 德国原研品牌，超过59亿病人日使用经验,