1,乳酸分析在临床中的应用,沃芬医疗 张浩,2,人体三大营养物质,葡萄糖,蛋白质,脂肪,3,葡萄糖的代谢,线粒体结构模式图,4,糖元代谢,细胞浆 糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳酸,无氧糖酵解,有氧糖酵解,线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP,三羧酸循环,5,乳酸的生成和代谢,乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物,产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞。葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。,6,乳酸的生成和代谢,在有氧条件下，丙酮酸进入线粒体进一步氧化，在丙酮酸羧化酶的催化下生成乙酰辅酶A，再经三羧酸循环氧化产能分解为水和CO2。,7,乳酸代谢的器官,肝脏56% 肾脏34% 其它10%,8,血乳酸浓度升高的原因,乳酸生成过多 乳酸清除不足,9,血清乳酸浓度试验,由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高； 正常参考值：0.61.8mmol/L ( 4.0 mmol/L 死亡率高：9.0 mmol/L 临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善。,10,乳酸酸中毒,乳酸升高最常见于乳酸酸中毒 A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。 B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。,11,A型乳酸酸中毒,休克 严重哮喘 一氧化碳中毒 心衰 局域性血流灌注不足（组织缺氧）,12,B型乳酸酸中毒,药物引起 酒精中毒 阿斯匹林 氰化物 双呱类（糖尿病药物）,13,B型乳酸酸中毒,疾病 糖尿病 恶性肿瘤 肝脏疾病 甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积，导致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒和酮症的一类先天性代谢性疾病) 糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷) 脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病) 脓毒血症,14,乳酸测定临床应用,乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此要求通过快速反应，在5分钟内提交具有诊断价值的检测结果。,15,血乳酸监测的意义,提示存在组织缺氧或代谢紊乱 判断病人预后 检测复苏治疗效果,16,血乳酸的检测指标,乳酸浓度 高乳酸时间( lactime) 乳酸清除率,17,18,19,乳酸浓度和乳酸清除率,最近研究表明乳酸清除率较血乳酸水平敏感性和特异性更高 Arnold等研究发现，79%的高乳酸血症患者ScvO2高于70%，提示即使ScvO2达到正常，乳酸仍处于过高状态，故临床上高乳酸血症比ScvO2更能反映组织灌注不足,20,低血容量休克复苏指南(2007),动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。,21,低血容量休克复苏指南(2007),血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。,22,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低(47.12% vs 72.17% ，P 2mmol/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化,23,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,血乳酸在严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明：血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L，病死率80%，因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。,24,在以下科室中需要检测乳酸,心脏外科手术 开放性心脏手术 冠状动脉分流术 主动脉内球囊起博器植入术 重症监护科（ICU） 急诊科 呼吸科 麻醉科 儿科 肿瘤科、传染科、器官移植科、,25,休克状况的评估,血乳酸升高常见于循环性休克的患者，循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。虽然各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。,26,乳酸动态变化对病人预后的影响,目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。 血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现： 创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降； 低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%。 Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。,Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307,27,乳酸动态变化监测治疗的效果,曾有报道连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降； 死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改善，但血乳酸浓度未下降。,Rashkin MC,Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients : Relationship to blood lactate and survival. Chest,1985,87(5):580,28,29,1.资料和方法：85例患者为2005年1月至3月连续收入我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下：,30,方 法,31,研究结果,32,33,研究表明重症感染和感染性休克患者最初6小时乳酸清除率越高， 则住院死亡率、28天死亡率、60天死亡率越低,J Inflamm(Lond) 2010;7:6,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,体外膜氧合(ECMO),由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）的强迫性与高费用，只有在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的依据，也用来评价ECMO为组织供氧的效果。,44,45,开放性心脏手术,通常开放性心脏手术后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内应该降至接近正常水平。若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、扩展血管和呼吸支持的治疗。,46,心肺转流是一种控制性休克状态。血乳酸增高可能与体外循环灌注流量偏低、血液氧合不良、血液过度稀释、微循环功能障碍、术前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有关。 这些因素均可造成组织缺血、缺氧，使血乳酸增高。特别是体外循环转终后，体温回升到正常时，原来低灌注的血管床开放，释放大量的乳酸进人体循环，造成乳酸急剧增高。 乳酸浓度的监测可作为CPB患者了解预后的指标，同时也可用与于指导治疗。,Munoz R,Laussen PC, Palacio G, et al.Changes in whole bloodlactate levels during cardiopulmonary bypass for surgery for congenital cardiac disease an early indicator of morbidity and mortalityJ Thorac Cardiovasc Surg,2000,119：155一162.,心内直视手术病人的乳酸监测,47,48,49,50,51,冠状动脉分流术,作为心肺分流术（CPB）的常规方法，需要诱导心动阻止，常引起乳酸的升高。如在CPB手术中血乳酸检测峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性更高。 手术后，随着心脏血的再灌注，乳酸通常会降低。如再灌注后乳酸持续产生，即血乳酸浓度升高或不下降，表明心脏氧（有氧代谢）利用恢复到正常的延迟。这与心肌功能降低相关，可能需要心脏兴奋剂或主动脉内球囊起博器的支持。,52,研究目的：确定心脏术后无高乳酸血症（NHL）,立即高乳酸血症（IHL），迟发高乳酸血症（LHL）3mmol/L的频率，危险因素和预后。 设计：前瞻性和观察性研究。 设置：有130张床的医院的心脏外科ICU病房。 干预：无 检测：测量术后第4小时，6-16小时之间，第24小时的动脉血气水平和乳酸浓度。 结论：高乳酸血症在心脏术后较常见。乳酸阈值3mmol/L在ICU中可以判定心脏术后的预后. CHEST 2003;123:1361-1366,53,主动脉内球囊起博器植入术,主动脉内球囊起博器植入术（IABP）有时作为在心外科手术遇到困难时的一种治疗手段。即便如此，其死亡率也是相当高的。如果有一个早期指标可提示IABP不成功，就可考虑采用其它的机械性的心血管治疗方案。最新研究表明血乳酸升高可作为IABP反应性差的早期指标 。,54,呼吸科,55,呼吸科,56,呼吸科,57,休克患儿血乳酸监测的临床意义,重症监护病房的休克患儿44例分为3组，其中存活组22例，休克死亡组18例，多脏器功能障碍综合征（MODS）死亡组4例，于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异有显著性，治疗2448h存活组血乳酸水平恢复至正常，而死亡组持续升高直至死亡，血乳酸水平与pH有明显相关性，与动脉氧分压