1,心脏病病人非心脏手术麻醉,2,术前评估,心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能 心功能分级 手术创伤 并存其它疾病 麻醉和手术者的水平 术中和术后治疗监测条件,3,多因素心脏危险指数,心肌梗死70岁5分 第三心音颈静脉怒张等心衰11分 主动脉瓣狭窄3分 非窦性心律 房早7分 室早5次/分7分 胸腹大血管手术3分 急诊4分 PaO250mmHgK+3mmol/L,4,评估方法,05分为1级 612分为2级 12级手术危险与一般人无大差别 1325分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术 26分4级 只行挽救生命的手术,5,术前特殊检查,ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF)0.35 冠脉造影,6,术前准备,利尿药 ： 酚噻嗪类 低钾 血容量不足 术前2天停用 洋地黄类药：地高辛 术前1天停用 抗高血压药：用至手术当天 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量 控制肺感染 加强营养,7,心功能分级,级别 1级 2 3 4 屏气试验 30 s 20-30s 10-20 s 10s 临床表现 体力活动无 体力活动后 轻微活动后 不能平卧 心悸气短 心悸气短 心悸气短 端坐呼吸 临床意义 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭 麻醉耐受 良好 正确处理 充分准备 延迟手术 EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2 CI L/min.m2 2.5 2.5 2.0 1.5,8,CSEA心脏病,有限的腰麻平面 低浓度 低剂量 硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入 麻醉前适当扩容 吸氧 早用小剂量麻黄素控制低血压,9,心律失常,良性 窦性心动过缓100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分 恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤,10,传导阻滞,室内传导阻滞:左右束支阻滞 传导阻滞 传导阻滞 传导阻滞 处理：阿托品0.5-1mg 血压低,麻黄碱10-15mg 血压正常,异丙肾上腺素5-10g 起搏器,11,围术期严重心律失常的处理,1心动过缓150次/分(小儿180次/分) 艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰西地兰0.2-0.4mg 代偿性病因治疗,12,3阵发性室上性心动过速 血压低去氧肾上腺素甲氧胺 血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰胺碘酮150mg 西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg 预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg,13,室性心律失常（早搏室速室颤） 利多卡因1-2mg/kg 胺碘酮150mg 同步(非同步)电复律 胸外100Ws胸内5-10Ws 交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg 补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈,14,心力衰竭,概念:心脏泵血功能不全综合征 分类:低心排 高心排 充血性 左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 肺充血 水肿 右心衰:肺动脉高压体循环淤血 左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰,15,原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病 血流动力学:心排血量 临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰 右-外周充血,16,围术期急性心衰的处理,纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP310 镇痛静减少氧耗咪唑吗啡 减轻心脏负荷利尿扩张血管 增加心肌收缩力 激素,17,与麻醉相关心脏综合征,18,病态窦房结综合征,病因：窦房结功能障碍 表现：心率慢快慢交替 诊断：阿托品心率次分 处理：起搏器 禁用受体阻滞剂,19,预激综合征,阵发性室上性心动过速 麻醉准备：镇静 麻醉管理：全麻 避免用阿托品 异搏定5-10mg,20,阿斯综合征,心脑综合征：由心脏病引起脑缺血 脑心综合征：由脑病引起心肌缺血,21,艾森门格综合征,先心病 左向右分流肺动脉高压右向左分流 紫绀低氧血症,22,腔静脉综合征,上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞 静脉压 下肢输液 下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞 上肢输液,23,循环监测指标,HR(次/min):正常6090 160速 BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 MBP70100 110高血压 脉压3040 50老年 主动脉反流 CVP(cmH2O): 612,24,影响动静压的因素,每搏输出量：收缩压高低多少 外周阻力：舒张压高低大小 心率：脉压 循环血量和系统容量 心脏收缩力 体位 呼吸,25,BP与CVP,原因 处理 BPCVP 容量 充分补液 BP CVP 容量 适当补液 BPCVP 心衰 容量 强心纠酸 BP CVP V血管收缩 扩V血管 BPCVP 心衰 容量 补液试验,26,呼吸监测指标,空气SpO2(%) 9599 氧97 PaO2(mmHg) 80100 氧合指标 低氧血症SpO2 45高碳酸血症 PvCO2(mmHg)4548,27,血气(A),PH:7.357.45 SaO2:90100% PaO2:80100mmHg PaCO2:3545mmHg BE:3mmol/L 5%NaOH100200ml Hct:3545% K+ 3.55.5 mmol/L 7 心跳停止 Ca+2.22.7mmol/L5高,28,心血管活动的调节,神经调节:心脏血管神经支配 心血管中枢 心血管反射 体液调节:肾素-血管紧张素系统 肾上腺素-去甲肾上腺素 血管加压素,29,心脏血管神经支配,心脏: 交感（）儿茶酚胺受体 副交感乙酰胆碱-M受体 血管：交感受体,30,强心药,作用 指征用法 西地兰 强心 心衰 0.2-0.4mg 米力农 强心 25g/min.kg 扩血管 0.5g/min.kg 肺体循环 前后负荷 心排量,31,抗心律失常药,指征用法 利多卡因室性1-2mg/kg 艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg 异搏定室上性 0.15mg/kg 胺碘酮室性 房性 150-300mg,32,扩血管药,作用 指征 硝酸甘油 扩血管(VA) 心绞痛 硝普钠 扩血管(VA)控制性降压 合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象 酚妥拉明扩血管（） 拮抗肾上腺素,33,血管活性药,受体 作用 指征 肾上腺素 强心 血压 心肺复苏 去甲肾 血压 细胞嗜铬瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞 间羟胺 血压 心率 休克 麻黄碱 血压 心率 休克 苯肾 血压 休克 多巴胺 DA 强心 血压 心衰休克 阿托品 M 心率 窦缓 酚妥拉明 血压 细胞嗜铬瘤,34,硝酸甘油 0.1-1g/kg.min 硝普钠 0.1-5g/kg.min (200mg) 合心爽 5-10mg iv 5-15g/kg.min 压宁定 0.4mg/kg iv 肾上腺素 1mgiv 0.01-0.15g/kg.min 去甲肾 0.01-0.15g/kg.min 异丙肾 0.05-0.1g/kg.min 间羟胺 1-2mgiv 麻黄碱 10-20mgiv 苯肾 1-5g/kg.min 多巴胺 2-20g/kg.min 阿托品 0.5-1mgiv,