1,正性肌力药,孙科,2,洋地黄类 非洋地黄类 拟交感胺类药物 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂,3,洋地黄类心衰适应证,适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB）、受体阻滞剂和醛因酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）。 慢性心衰合并房颤控制心室率：慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤，不能耐受受体阻滞剂者推荐地高辛（I类，B级）。 急性心衰中，洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状（IIa类，C级）。 急性心衰合并房颤，为迅速控制心室率应考虑静脉用强心苷类药物（I类，C级）。,4,洋地黄类机制,正性肌力 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶，使胞内钠离子增高，胞内钾离子减少，使得经胞外钠离子与胞内钙离子交换减少。心肌兴奋时就有较多的钙离子释放。 负性频率 正性肌力使得血流动力学改善，消除反射性交感神经张力增强。 小剂量（地高辛0.125mg）可提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，减慢心率。 大剂量（接近中毒剂量）可直接抑制窦房结、房室结和希氏束，出现窦性心动过缓和房室传导阻滞。,5,洋地黄类机制,对血流动力学及心肌耗氧量的影响 取决于人体心血管功能。 对心功能正常者有正性肌力作用，不增加心排出量，有时反而降低。 对心衰患者，通过消除交感神经张力，松弛处于收缩的外周血管，降低后负荷，增强心肌收缩，增加心排出量。,耗氧量增加,6,洋地黄类机制,心脏电生理作用 对心肌电活动的直接作用及通过自主神经系统的间接影响（见下表）。 治疗量时ECG表现：服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是QT间期缩短，STT改变，此改变称为洋地黄影响。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。 图示洋地黄ST T形成过程：,鱼钩状,7,8,洋地黄类机制,心外作用 对血管直接作用 对人的动静脉有收缩作用，不被a受体阻断，可被钙离子拮抗药消除。 对神经系统的作用 降低外周交感神经张力，增高迷走神经张力。中毒量可致中枢神经兴奋（呕吐；行为异常和精神症状；交感神经张力过高，心律失常）,9,洋地黄类药代动力学,10,洋地黄类药代动力学,11,洋地黄类相互作用,12,洋地黄类相互作用,13,洋地黄类禁忌,与钙注射剂合用；任何洋地黄类制剂中毒。 室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。 预激综合征伴心房颤动或扑动。,14,洋地黄类不良反应,洋地黄治疗剂量与中毒剂量相当接近，约为中毒剂量的60，因此洋地黄过量或中毒是十分常见的，其发生率为20373。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神系统症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80。,15,洋地黄类不良反应,临床表现 心脏毒性 各种不同类型的心律失常（房性或室性早搏、房性或室性心动过速、窦房阻滞或房室传导阻滞。室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。 中毒量对健康心脏主要引起窦性心动过缓和房室传导阻滞，较少发生早搏及快速性心律失常。对严重器质性心脏病患者，易引发快速性心律失常。 胃肠道反应 为强心苷临床不良反应早发症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻甚至腹痛。 精神与神经系统 常见头痛、头晕、疲倦和嗜睡，有时可出现神经痛，表现类似三叉神经痛。也可出现如定向困难、失语、幻觉等精神症状，尤易见于有动脉硬化症的老人。 强心苷影响视神经功能可引起视觉障碍（视力模糊、复视）及色觉障碍（黄视或绿视症）。,16,洋地黄类不良反应,促发因素 地高辛浓度2ng/ml、低钾血症、低镁血症、高钙血症、缺氧、缺血性心脏病、甲减、高龄、低体质量、女性、肾功能减退。 电解质紊乱 低钾血症：心肌钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发毒性反应 低镁血症：心肌对强心苷的摄取增加 高钙血症：与强心苷发生协同作用而增强强心苷毒性 疾病因素 心肌缺血缺氧时，其对强心苷收发的心肌迟后去极及触发电活动尤为敏感。肾功能不全、甲状腺功能低下也亦促发强心苷中毒。 老年 老年人体内肌肉消瘦，地高辛分布容积缩小，同时肾排泄功能减退，易发强心苷中毒。 药物相互作用 见前述。,17,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的诊断 不同类型的强心苷毒性反应表现相似。 强心苷中毒症状和体征并不是强心苷中毒的特异性反应。 血浆强心苷浓度监测可提供有价值的诊断依据。当地高辛血浆浓度2ng/ml，洋地黄毒苷血浆浓度25ng/ml，结合症状与体征，可作出诊断。 机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷低于中毒浓度，也可发生中毒。,18,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的预防 强调个体化给药，结合严密临床药效学和血药浓度监测。 评估促发因素，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。在应用排钾利尿药时，注意适时适量补钾。,19,洋地黄类不良反应,强心苷中毒的治疗 根据强心苷中毒症状类型及严重程度，采取如下相应措施。 （1）及时停用强心苷及排钾利尿药：强心苷的轻度不良反应，经停药可自行消失。 （2）补充钾盐，及时纠正低钾血症：钾离子可减少强心苷对心肌细胞膜强心苷受体的结合，有效对抗其心脏毒性作用。监测血钾，已有严重房室阻滞者忌用钾盐。 （3）抗心律失常药：强心苷致严重心律失常者，应及时行药物治疗。苯妥英钠0.1-0.2g加入20ml注射用水缓慢IV可有效控制强心苷中毒所致室性心动过速和室颤；胺碘酮、静脉注射硫酸镁可用于控制强心苷引发的严重室性心律失常；阿托品可用于强心苷所致窦性心动过缓和II、III度房室传导阻滞。 （4）强心苷抗体：可与强心苷形成复合物经肾排出。地高辛特异性抗体片段（fab)，可用于地高辛中毒，也可用于洋地黄毒苷中毒。每40mg大约结合体内地高辛或洋地黄毒苷0.6mg。 体内地高辛量计算 A：急性口服中毒体内药量（mg）=已服药量（mg)*口服药物生物利用度 B：长期治疗体内药量（mg)=地高辛浓度ng/ml*分布容积（5.6L/kg）*体重/1000,20,拟交感胺类药物心衰应用指征,急性心衰：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。,21,拟交感胺类药物肾上腺素、去甲肾上腺素,肾上腺素、去甲肾上腺素 虽然对心肌有强大的正性肌力作用，但对外周动脉有显著缩血管作用，增加左心室后负荷，其正性肌力作用的选择性不高，而且对心率、传导、自律性有明显的作用，总体增加心肌耗氧量，不能口服，作用短暂又易产生耐受性，不适合慢性心力衰竭的长期治疗。 急性心衰多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。,22,拟交感胺类药物多巴胺,多巴胺药效学特点 多巴胺剂量升高对不同受体激动顺序：DA受体受体受体。 多巴胺低浓度（0.5-2ug/kg/min）兴奋多巴胺1(D1受体）受体可产生血管扩张，增加心排出量、肾血流量增加；中浓度（2-10ug/kg/min）兴奋1受体前间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，增加心肌收缩力和心排出量，收缩压升高，脉压增大，舒张压轻度升高或不变，周围血管阻力常无改变；高浓度（10ug/kg/min)兴奋受体，提高心排量同时引起动静脉收缩，外周血管阻力增高，静脉回流量增加，左室充盈压和心率增加。,23,拟交感胺类药物多巴胺,多巴胺不良反应及注意事项 可引起恶心、呕吐、头晕、胸痛、中枢神经系统兴奋、呼吸困难、全身无力； 因可促进房室传导，可使房扑或室颤的患者心室率加速，剂量过大可引起室性心律失常；因增加心肌耗氧量，可引起心绞痛； 用药时间超过4-7天，心肌细胞膜上受体减少，可产生耐受，疗效减低，停药2-3天再用仍有效； 长期应用可逆转催乳素的分泌； 药液外渗组织后，需在外渗部位注射酚妥拉明5-10mg对抗其缩血管作用； 禁用于心动过速、室颤、嗜铬细胞瘤患者。 正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。,24,拟交感胺类药物多巴酚丁胺,为典型的正性肌力药物，激动12及受体。 与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不促使内源性去甲肾上素腺释放。 对心脏外科手术时低心排休克患者作用优于异丙肾上腺素；用于低心排和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。 常用量为2.5-10ug/kg/min，剂量低于15ug/kg/min是，心率和周围血管阻力基本无变化，仅表现为强心作用。 正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。,25,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农 米力农,26,磷酸二酯酶抑制剂作用机制,通过抑制磷酸二酯酶（PDE ）III型活性，减少cAMP的灭活，提高细胞内cAMP含量而发挥强心作用，且兼有血管扩张作用。该类药急性期用药疗效肯定，但远期疗效并不优于对照组，甚至增加病死率。,27,磷酸二酯酶抑制剂药代动力学,28,磷酸二酯酶抑制剂临床应用,29,钙增敏剂左西孟旦,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性（而非直接增加Ca2+ 内流）；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。,机制,30,钙增敏剂左西孟旦,临床优势 不增加细胞内钙离子浓度 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不易导致恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加冠心病患者死亡率 可用于接受受体阻滞剂治疗的患者,31,钙增敏剂左西孟旦,临床应用 适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性充血性心力衰竭的短期治疗。 用法：首剂12ug/kg IV（10min），之后持续输注0.1ug/kg/min，可酌情减至0.05ug/kg/min或增至0.2ug/kg/min。对于收缩压100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。,32,钙增敏剂左西孟旦,不良反应 偶有头晕、头痛、低血压、心动过速 偶有腹部不适、恶心、呕吐、腹泻,33,其它正性肌力药,环磷腺苷葡胺 通过增强cAMP脂溶性，提高cAMP纯度，使得发挥最大程度的药理作用。具体表现为正性肌力作用、扩张血管作用、改善心肌代谢作用等。 该药为四川省重点监控二十五个品种之一。 用法用量：每日60-180mg,一般用量每日90-120mg，加入5%-10%GS 250-500ml中静滴。大剂量用药时，可分2次静滴。7-10日为一疗程。,34,谢谢,