1,有关MPN的诊治,福建医科大学 2014.6.25,2,内容,1、MPN分类的演变 2、MPN发病机制 3、MPN诊治的难点 4、MPN疾病的转归 5、MPN治疗的前景,3,MPN分类的演变(9),4,MPN分类8,4个方面改变: MPD MPN MCD（ mast cell disease as an） MPN PDGFRA, PDGRRB or FGFR1基因异常 eosinophilia JAK2V617F AK2 exon 12 mutations 作为PV,ET,PMF诊断指标 MPL mutations,5,MPN诊断依据,临床表现 细胞数 激素（EPO水平） 骨髓形态学 突变基因,6,PV9,7,ET9,8,PMF9,9,Diagnostic strategy for BCR-ABL1 negative MPN,10,MPN中突变基因(29),11,MPN中突变基因3,四类: 改变信号转导通路(JAK2, MPL) 改变剪接体(SF3B1, SRSF2) 改变表观遗传学(TET2, EZH2, ASXL1, SUZ12) 改变癌基因(P53, N-RAS, K-RAS) 注： JAK2 V617F（2005） ET （1934） JAK2-12 exon （2007） PV （1892） MPL （2006） PMF（1879）,12,诊断MPN具有特异性的突变基因,JAK2第14外显子突变 JAK2第12外显子突变 MPL突变,13,JAK2突变9,JAK2第14外显子突变,JAK2第12外显子突变,第1849核苷酸G T,涉及第536-547位氨基酸 常见于N542-E543,第617密码子 缬氨酸 苯丙氨酸,表达JAK2 V617F,细胞持续增殖,激活JAK2-STAT通路,第515密码子 色氨酸 亮氨酸,第1544核苷酸G T,MPL第10外显子突变,JAK2突变,MPL突变,14,15,JAK2V617F为何产生不同的疾病类型7,4种学说： 突变发生于不同的造血干细胞 个体的异质性 剂量模型：高JAK2V617F活性 .PV 低JAK2V617F活性 ET 高而持久的JAK2V617F活性.PMF D.The pre JAK2 mutation events hypothesis,16,23,Figure 2. Overlaps in molecular lesions. Other mutations include: MPL, JAK2-exon 12, TET2, ASXL1, LNK, CBL, EZH2, SOCSs, IDHs, p53, NRAS, NF1, IKZF1, RUNX1,and RB.,17,MPN基因突变频率9,95%PV,50%-60%ET 或PMF患者表达JAK2V617 2. JAK2V617F阴性的PV患者,大多数存在第12外显子突变，占PV 患者总数的3% 3. 有约10的健康人群也存在低水平的JAK2V617F阳性（23） 4. MPL主要见于JAK2V617F阴性的患者，发生于4%的ET, 11%PMF. PV患者不表达。 有突变基本可诊断MPN 无突变不一定就不是MPN 无JAK2基因突变基本可以排除PV,18,19,JAK2V617F, EXON12-JAK2 AND MPLW515K/L联合检测可对大部分MPN诊断,20,突变基因阴性的患者要排除继发因素,PV:低氧环境 心肺疾病 营养性贫血治疗恢复期 （EPO水平） ET:创伤 缺铁 感染 骨髓抑制后恢复期,21,JAK2基因检测相关问题13,1.标本类型：外周血或骨髓 2.标本抗凝：EDTA优于肝素 3.时间限制：血标本要在24-48小时内处理 DNA可以在1周内处理 4.定量V617F在外周血比提纯的粒细胞低15% 5.即使粒缺的患者，外周血与骨髓标本对JAK2基因定量也没有明显的差异。 6.mRNA较DNA检测更加敏感和特异（16）,22,JAK2 mutations do not signicantly alter HSPC compartment size or in vitro behavior in PV and ET patients but predominantly exert their effects in later myeloid differentiation compartments 与对照相比， JAK2 mutations在干、祖细胞中表达水平增加，但对其扩增作用不大，而在髓系分化中，对其扩增作用明显。,Effects of the JAK2 mutation on the hematopoietic stem and progenitor compartment in human myeloproliferative neoplasms 33,23,1. A total of 179 cases were analyzed for the JAK2 mutation. Among them, cytogenetic data were available for 97 cases45 of 106 JAK2+ and 52 of 73 JAK2 2. cytogenetic abnormalitiesincluding 20q, trisomy 9, 13q, trisomy 8, and others,35 JAK2+者细胞遗传学异常发生率高于JAK2者,24,在MPN发展的后期细胞遗传学异常发生率增高,25,JAK2 V617F突变对预后意义,26,基因突变对MPN临床表现的影响,PV JAK2V617F阳性者 年纪较大，三系均增高 2. PV Exon12-JAK2阳性者 （ JAK2V617F常阴性） 较年轻,低EPO水平，病初只有红细胞增多 3. ET或PMF MPL阳性患者 年纪较大，女性多见，白细胞和血小板高，而Hb水平较低 4.TET2 更易贫血（小于10g/L）（25） 5.ASXL1 预后差 （25）,27,JAK2V617F突变基因与疾病预后关系,ET PV PMF 中JAK2V617F表达量递增 ET 和 PV : JAK2V617F表达高者，预后差（9-43，45; 2-26,28） 脾肿大明显, 易发展为骨纤 3. PMF: 表达低者，预后差（9-46，47;2-29,30）,28,MPN治疗 12,JAK2 inhibition: INCB018424 INCB018424 有疗效，但持续时间短暂。,29,Methods On the basis of a nationwide MPN cohort (N =11,039), we conducted a nested case-control study, including 162 patients (153 and nine with subsequent AML and MDS diagnosis, respectively) and 242 matched controls. We obtained clinical and MPN treatment data for all patients.,MPN治疗与预后,30,治疗与MPN预后的关系（转白）34,31,MPN在10年内转白的风险 34,PV: 5%-10% ET: 2%-5% PMF: 8%-20% 25%患者未行任何治疗而转白 MPN 转为 AML 后的中位生存时间：3个月,32,小结,1、MPN发病机制的研究，使其诊断水平也从形态学进入到细胞遗传学，分子生学水平。 2、 JAK2V617F基因的发现，不仅提高了MPN 诊断的准确率，还具有疾病预后判断意义，也为研究类似于格列卫的新靶向治疗药物奠定了基础。 3、MPN不同疾病类型之间既有联系，又有明显的区别，它们既可能是同一机制作用下，疾病发展不同阶段的表现，也可能是不同机制作用下，表现出的不同临床表现和细胞遗传学表现。 4、MPN治疗目前并无突破性的进展， 针对JAK2V617F基因突变，研制靶向药物，是目前最有希望的新药研制方向。,33,谢谢大家！欢迎指导！,