贵州理工学院学生家庭经济情况调查表贵州理工学院学生家庭经济情况调查表 填表 院(系): 专业: 年级: 姓名性别出生年月日 民族政治面貌个人特 长及爱好 身份证 号码 邮政编 码 家庭详 细地址 家庭固定联系电 话 贴一寸彩照 毕业学校班主任姓名班主任办 公电话 学生 本人 基本 情况 生 源 类 别 城镇 农村孤 残是 否单 亲 是 否 填写说明：填写说明：家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”，“学费/年”一栏不用填写。家庭成员若为 学生，“月收入”栏不填写，但应在“学费/年”一栏填入每年须缴纳的学费和住宿费。“月收入”为已工作家 庭成员的实际纯收入，若为农民应填入平均值。 姓名年龄 与本人 关系 现工作（学习）单位月收入学费/年 是否患病及所患 疾病名称 家庭 成员 情况 家庭人口数( )人，全家年收入( )元，人均月收入( )元。 家庭经济困难程度描述及困难主要原因： 我承诺上述填写内容属实。我承诺上述填写内容属实。 父亲签字： 学生本人签字： 母亲签字： 年 月 日 填表说明填表说明 1、请用蓝黑钢笔填写此表。1、请用蓝黑钢笔填写此表。 2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。 3、金额部分涂改无效。3、金额部分涂改无效。 4、 “家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。4、 “家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。 5、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。各 单位必须对所填内容的真实性负责。 5、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。各 单位必须对所填内容的真实性负责。 贵州理工学院学生资助管理中心 印 家庭每月总收入： 元 (每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。 村委会(农 村)、居委 会 （城镇） 或镇政 府、街道 办事处意 见 家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实： 负责人签字： 联系电话： 单位公章： 经办人签字： 年 月 日 该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。 家庭经济是否困难： 家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实： 负责人签字： 联系电话： 单位公章（父亲）： 经办人签字： 年 月 日 该职工每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等） 。 家庭经济是否困难： 父母工作 单位门意 见 家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实： 负责人签字： 联系电话： 单位公章（母亲）： 经办人签字： 年 月 日