,社区急症的全科医学处理,成都军区总医院,内 科,外 科,妇 科,儿 科,急症,急救“时间窗”,社区医生是第一目击者的核心 对“时间窗”疾病的救治识别和救治是社区和急诊医生的基本功 猝死-4min 严重创伤-10min,急诊医疗体系和社区医疗模式的融合,社区医疗是院前急救网络的延伸 社区第一时间急救 120 医院急诊 社区急救必然成为急救体系的一部分,学习目标,掌握常见的社区急症及现场急救的方法 熟悉现场急救的原则 了解社区急症的健康教育,第一节 常见的社区急症,创伤,意外伤害,急性疾病,其他,(一)创伤 (trauma) 因暴力、高空坠落、切割、挤压、灾难或交通事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤 伤后潜在寿命损失年数(years of potential life lost, YPLL,即平均寿命与死亡时年龄之差)远超过其他疾病。据统计,YPLL值：创伤10.20,肿瘤6.02,呼吸系统疾病5.19,心血管疾病2.33。创伤与脑卒中、心脏病、肿瘤一样，已成为一个不容忽视的全球性公共卫生问题,1.单纯的软组织损伤、四肢骨折、关节脱位，可仅表现为局部轻至剧烈的疼痛、皮肤或粘膜破坏、因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚，能正确提供受伤时间及致伤方式,2. 两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,且至少一个部位威胁生命,称为多发性创伤。可有颅脑创伤、胸腹部及其内脏损伤。 头面部创伤常有意识及瞳孔的变化，往往伴有昏迷。 胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸，如果发生心脏及大血管的破损，伤者可当场死亡。 腹部创伤常伴有肝、脾、肾等实质性脏器的损伤或破裂，可因大量内出血而休克,(二)意外伤害 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。伤害的高发年龄为1559岁，其中男性占2/3，发生率和死亡率均高于女性 WHO指出：2020年人类前三位死亡原因将是心血管疾病、伤害和神经精神疾病,1溺水（drowning） 在我国，溺水是意外伤害致死的第3位死因,是014岁年龄组的第1位死因,水随呼吸进入呼吸道或肺内，阻碍气体交换，造成窒息和缺氧，一般46分钟就很快引起呼吸心跳停止而死亡。,溺水的岸上救护,2. 烧伤（fire burn） 在发展中国家中，烧伤是常见的损伤。烧伤按致伤原因可分为四类：热伤、电烧伤、化学和放射烧伤。,皮肤烫伤的应急救护 立即用大量冷水冲洗，持续半小时以上直至疼痛缓解。 冷却能减少疼痛、水肿及损伤的深度，加速愈合及能减少深度烧伤的切除及移植的需要。不要把冰直接放在伤口上，会导致组织缺血。,不要在创面上涂红汞、紫药水等有颜色的药物，以免影响对烧伤深度的观察 不要将牙膏等油性物质涂于烧伤创面，以免污染创面 不要撕去水疱的疱皮 用消毒的纱布或干净的毛巾、被单包裹，保护创面，然后转诊,3电击伤（electrical injury） 指一定强度的电流通过人体时引起的组织损伤和或内部器官功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停，俗称触电。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤,4急性中毒（acute poisoning） 某些化学物如强酸、强碱、硫化氢、有机磷杀虫剂、安眠药等大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途径进入人体导致机体受损的全身性疾病，分职业性中毒和生活中毒。 急性中毒的病情凶险，患者可有呕吐、嗜睡、昏迷、紫绀、呼吸困难等，必须及早治疗,一氧化碳中毒(carbonmonoxide poisoning) 工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原因。 煤气、汽车尾气、火炉废气、甲烷在空气中达到一定浓度可导致人体发生CO中毒 ； 室内门窗紧闭，在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴都可发生CO中毒,CO中毒主要引起组织缺氧 CO与氧争夺血红蛋白，形成稳定的碳氧血红蛋白（一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力强200300倍，而碳氧血红蛋白的解离比氧合血红蛋白的解离慢3600倍），严重影响了血循环中氧的输送，使机体组织急性缺氧。如不能及时纠正缺氧，临床上会有严重的脑功能障碍，迅速出现脑水肿、脑疝，继而呼吸停止,一氧化碳中毒程度,5异物吸入 各类异物意外进入气管和支气管往往与在工作中或进食时的不良习惯有关，加之一个突发因素即可发病. 吞咽功能较差的人：老年人患脑血管疾病者 儿童生长发育尚不健全（牙齿未出齐，咀嚼功能不完善，咽喉反射保护功能不健全等），加上突发因素如哭、笑、跌跤、吵闹等，异物容易落人呼吸道,呼吸道部分阻塞呼吸困难、呛咳不止 呼吸道全部阻塞不能呼吸、昏迷倒地 表现特征： 颜面青紫 不能发声 “v”形手势 肢体抽搐 呼吸停止,气道异物阻塞判断及处理,急救者见到病人抓自己的脖子（“V”型呼救手势）急救者应马上询问是否噎着了，能否说话？ 轻度阻塞：很强的咳嗽，不要干预其咳嗽和呼吸。,气道异物阻塞判断及处理,患者用双手指抓颈部，不能讲话及不能咳嗽或呼吸。咳嗽越来越轻、呼吸困难越来越明显、呼吸有响声、或病人无反应。必须立即救治！,尚清醒时气道梗塞急救,站背后，双臂环绕患者腰间，可嘱其弯腰头部前倾。 一手握空心拳,拳眼置于其腹脐上两横指; 另一手握住此拳，双手快速向内、向上冲击5次,每次动作要明显分开。 重复上述操作,直至异物排出。,儿童“海式法”解除气道阻塞,婴儿 “海式法”解除气道阻塞,支撑其头颈并翻成头低脚高俯卧位，在其背部两肩胛骨之间拍击4次。 再托住颈部将小儿翻转成仰面头低脚高位，用食、中指冲击性按压其胸骨下端 4-6次。 反复进行拍背及压胸直至异物咯出，或用手指将异物从口内掏出,海氏手法 Heimlich maneuver,意识不清时,一般骑跨在伤病员髋部两侧 用重叠双掌根放在脐上两横指处 两手合力快速向内、向上有节奏冲击腹部，边续5次，重复操作若干次 检查口腔，有异物冲出即取出。,6. 自杀 （suicide） 自杀是全人口的第十三位死因，1544岁人群的第四位死因和第六位危害健康和致残的原因。在我国自杀是全人口第五位死因，估计全国平均年自杀死亡率为23.2/10万，每年自杀死亡人数为28.7万，200万人自杀未遂 2003年9月10日是世界卫生组织和国际自杀预防协会共同确定的全球第一个“预防自杀日”,自杀的危险因素 中国和西方国家相似：抑郁、有自杀未遂史、人格缺陷、负性生活事件导致的急、慢性应激反应等等。 抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险因素，自杀者中有一半患有精神疾病，其中大多数为精神分裂症和抑郁症,7. 跌伤 每20个跌伤者中就有1人需要急诊抢救，是意外伤害住院的主要原因。其中，65岁以上老年人占据了跌伤所致死亡的60。 老年人跌倒后容易发生骨折，迫使老人卧床，从而引起肺炎、褥疮、血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症，重者可危及生命,跌伤的危险因素 环境因素：地板不平或滑、光线不足等 抵御伤害的能力下降：骨质疏松、虚弱等 慢性病的影响：心、脑血管病、糖尿病、贫血、颈椎病、中耳病变等使身体的平衡性差 药物的影响：降压药、口服降糖药、使用胰岛素、抗抑郁药等均可引起跌倒，长期服用镇静催眠药也会增加老年人跌伤的危险,1.心脏骤停 世界上很多地区第一位死因 多种原因可致，其中由心脏原因导致的猝死为 心源性猝死 心源性猝死占猝死的75% 病后1小时内死亡者多为心源性猝死 冠心病导致猝死占心源 性猝死90%以上,(三)急性未分化疾病,2.高热（high fever）：（以口温为例）超过39以上称为高热，41以上称为超高热 急性感染：由细菌、病毒、支原体、真菌等引起（多见） 非感染性：风湿热、风湿病、红斑狼疮、中暑和热射病等,3.急性腹痛 （acute bellyache） 常见病因为：急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、肾、输尿管结石和宫外孕等,4.上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道出血。 出血量在500ml以上者，称为大量出血。,病因 以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变最为常见 诱因 剧烈呕吐、情绪不安、酗酒、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染及使用肾上腺皮质激素、水杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等,5.晕厥(syncope) 各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的一过性意识丧失，伴有肢体肌张力消失，以致不能维持正常直立体位。此时各种反射仍然存在，意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕(vertigo)：意识始终清楚 昏迷(coma)：历时较长的意识丧失,晕厥的分类 神经介导性晕厥，如血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥 直立性低血压晕厥 心律失常性晕厥 器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥 脑血管性晕厥 普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人,一些有助于诊断的临床特征 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件，如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中，导致典型的前驱症状：恶心、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等 颈动脉窦性晕厥：发生于头颈转动时，引起颈动脉窦压迫所致 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥,直立性低血压晕厥：体位变换为直立位时；与有降压作用的药物的使用或剂量改变有密切关系；长时间站立，尤其在拥挤、闷热环境下；存在植物神经病变或震颤麻痹 心律失常性晕厥：40次/min的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3s的窦性停搏；高度房室传导阻滞；交替性的左右束支阻滞；快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速；起搏器故障 心脏性晕厥：有明确的器质性心脏病史；发生于劳力时或仰卧时；之前有心悸或伴有胸痛；心电图有心肌缺血的证据；有心脏猝死的家族史,6.中暑 在高温季节、高温环境（一般指室温超过35）、烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调节功能紊乱、水电解质失衡及神经功能损害。 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑（热射病、热痉挛、热衰竭）,中暑的发病因素 年老体弱、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐及发热、甲状腺机能亢进、糖尿病、广泛皮肤损害和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而影响汗腺分泌等,(四)其他 1药物过敏反应 2低血糖症 3毒性咬伤和蜇伤,药物过敏反应 过敏性休克：应用青霉素等药物或注射血清等异体蛋白后即刻至半小时内发生，患者可呈面色苍白、呼吸困难、血压下降、意识不清等，严重者可致死亡 还有一些表现为恶心、呕吐、腹泻或急性荨麻疹等，经及时处理后可获救,低血糖症 血糖降至正常值以下(N2.8mmol/L,DM3.9mmol/L)，出现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖症状。 常见原因：糖尿病人应用过量的降糖药物；功能性低血糖；胰岛细胞瘤等引起的内分泌疾病,毒性咬伤和蜇伤 轻者伤口周围疼痛、肿胀和变色，重者可导致内出血和心脏、呼吸系统以及肾功能衰竭，造成死亡,1. 发生灾害时，全科医师应协同专业救护人员进行现场急救 2. 对轻度外伤者 3. 对严重创伤者,二、社区急症的处理原则,4对意外受伤者 5对有自杀倾向的抑郁症者 6对一般的急病类或慢性病急性发作者,三、社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的训练 (一)社区诊所处理急症的基本配置 1人员：具备急救能力的全科医师 2设备 急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、急救包、急救药品、止血带、 消毒敷料等,(二)全科医师在急症方面的基本训练 1.社区诊所必须配备有执业资格的全科医师 2.全科医师定期接受急救方面的训练，掌握常见的急救方法 3.经常进行心、肺、脑复苏的模拟训练、骨折及创伤的包扎、运送等基本操作的练习 4.经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍、杂志等，提高