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妇产科学,妇产科学(第8版)配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第七章 妊娠特有疾病,4,第三节 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 编者 魏玉梅 杨慧霞(北京大学),5,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况: 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,妊娠期糖尿病,6,妊娠期糖尿病(GDM)的流行病学,在美国的发生率为2%5%。 我国GDM发生率以往为1%5%,近年来有明显的增高趋势,尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害,虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常,但中年以后患2型糖尿病的机会增加,所以必须引起重视。,妊娠期糖尿病,7,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加; 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖尿病,8,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高,使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠期糖尿病,9,糖尿病对孕妇的影响,早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠期糖尿病,10,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生易发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。,妊娠期糖尿病,11,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42%。 易发生流产和早产。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。,妊娠期糖尿病,12,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。,妊娠期糖尿病,13,病 史,具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族史、患病史,年龄30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,胎儿畸形史等。,妊娠期糖尿病,14,临床表现,应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状: 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠期糖尿病,15,(1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。 (2)妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病,达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1)空腹血糖(Fasting plasma glucose, FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)。 2)糖化血红蛋白(GHbA1c)6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法)。 3)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。 如果没有明确的高血糖症状,任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1)或2)确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠的诊断,16,糖尿病高危因素 肥胖(尤其重度肥胖) 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性,妊娠期糖尿病,17,(1)有条件的医疗机构,在妊娠2428周及以后,应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇,进行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,18,进行OGTT前一天,晚餐后至少禁食8h至次日晨(最迟不超过上午9时);试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口计算时间),检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,妊娠期糖尿病,OGTT试验方法,19,(2)医疗资源缺乏地区,建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L,可以直接诊断为GDM,不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者,应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。 (3)孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT正常者,必要时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者,如果首次就诊时间在孕28周以后,建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,20,GDM的高危因素: a)孕妇因素:年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 b)家族史:糖尿病家族史。 c)妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 d)本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌者(VVC)。,妊娠期糖尿病,GDM的诊断,21,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 : 空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min:3.35.3mmol/L 餐后2h:4.46.7mmol/L 夜间:4.46.7 mmol/L 尿酮体(),妊娠期糖尿病,22,基本治疗方案,健康教育 医学营养治疗 运动治疗 药物治疗,妊娠期糖尿病,23,医学营养治疗(是治疗GDM的主要方法),理想的营养治疗目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现,保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗35天后,血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准,尤其饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病,24,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠期糖尿病,25,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠期糖尿病,26,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退,可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关,加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病,27,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L,开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠期糖尿病,28,孕期母儿监护,妊娠早期 应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。,妊娠期糖尿病,29,孕期母儿监护,妊娠32周以后 应每周产前检查一次。 注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测,必要时及早住院。,妊娠期糖尿病,30,分娩期处理,分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理,妊娠期糖尿病,31,分娩时机的选择,原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时,加强胎儿监护,尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征: 糖尿病孕妇血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠期糖尿病,32,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征: 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征,妊娠期糖尿病,33,分娩期处理(一般处理),注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护,妊娠期糖尿病,34,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠期糖尿病,35,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素,孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长,否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠期糖尿病,36,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素,手术日停皮下注射所有胰岛素,改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注,每12h测血糖1次。,妊娠期糖尿病,37,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液,同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数,尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,妊娠期糖尿病,38,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/31/2,并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周12周行OGTT检查,若仍异常,则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠期糖尿病,39,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何,都应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不满意者,需给予监护,注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。 鼓励母乳喂养。,妊娠期糖尿病,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,40,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版) 配套课件,
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