1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 专业技术篇 学科进展 卜水程:民航广州医院 广东广州 510406 PI CC的临床应用现状与发展趋势 卜水程 THE CURRENT SIT UATI ON OF PI CC CLI N I CAL USEAND THE TREND OF I TS DEVELOPM ENT BU Shuicheng 【 摘 要 】 外周静脉置入中心静脉导管(PICC)以其操作方法简单,穿刺成功率高,带管时间长,并发症 少等诸多优势,越来越广泛地应用于临床。本文对PI CC的适应症、 禁忌症、 操作方法、 常见并发症及其防治等 方面进行了综述,并分析在应用中存在的问题及提出处理对策,为PI CC进一步的应用研究提供参考。 【 关键词 】 PI CC 导管插入术 中心静脉 外周静脉置入中心静脉导管术( PI CC, Peripherally in2 serted central catheter)是指由外周静脉(贵要静脉,肘正中静 脉,头静脉)穿刺插管,使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下 静脉的方法 1。PICC于 1986年开始应用于临床,具有操作 方法简单,穿刺成功率高,带管时间长,并发症少等优点,现 在已被临床广泛应用。它为患者提供了一条无痛性输液通 道,减轻了患者的痛苦和经济负担,提高了护士的工作效率 及质量。本文就PI CC的适应症、 操作方法、 留置时间、 封管 技术及并发症的防治等方面综述如下。 1PICC的适应症和禁忌症 1. 1 适应症 需要进行大静脉输液的病人, PI CC可考虑作为建立静 脉通道的首选方法 2。需要长期输液 ,外周静脉条件很 差的病人,如大面积烧伤、 老年、 肿瘤病人等 3。需行全 胃肠外营养(TPN)的病人,如早产儿(胎龄未满37周,出生 体重在2 500 g以下,身长在47 cm以下的新生儿)、 极低出 生体重儿(出生体重少于1 500 g者)。一般于出生后23 天置管,如病情许可生后4小时即可在严密监测下置管 4。 肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药 物时。 长期输液或家庭病床的病人。 需监测中心静脉 压的病人。 危重病人 5。需反复输血、 血制品或采血 的病人 6。 连续麻醉用药及大手术的病人。 输液泵或 压力输液。? 肾透析的病人。 1. 2 禁忌症 已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。 穿刺部 位有感染、 损伤、 放射治疗史。 患有严重出血性疾病的病 人。 血管顺应性差的病人。 患有上腔静脉综合征的病 人。 乳癌术后患侧手臂。 2 操作方法 2. 1 导管的选择 正确选用导管是减少PI CC并发症的第一步。临床一般 选用硅胶管、 泰福隆等刺激性小的导管。导管口径的选择以 相对于较血管细小为原则, 1. 9Fr和2. 8Fr的导管分别适用 于小婴儿和儿童, 3Fr导管滴速为150750 ml/h,成人使用 需用加压泵, 4Fr导管可满足大部分患者输液, 5Fr导管滴速 为6001 000 ml/h,加压泵大于1 000 ml/h,可用于输血、 TPN、 抽血等,但对血管刺激性较大。5Fr双腔导管可满足不 同液体同时输入,避免了药物配伍禁忌,同时也增加了感染 机会。美国B - D公司Croshag PI CC导管独有三向阀门控 制液体流动,保证了最大流量,可避免血液反流、 空气栓塞及 堵塞,为长期输液治疗提供更好的保障,但价格较昂贵 7。 2. 2 术前准备 置管操作由经过专门培训的护师以上护士负责。术前 向患者及其家属说明插管的必要性,取得同意与配合,病人 应先用肥皂水清洁局部皮肤。有资料表明,导管放置的场所 不是感染危险因素,目前临床上,导管插入是在病床边、 治疗 室、 手术室或放射室进行。术者操作前必须彻底洗手,使用 最大屏障(帽子、 口罩、 白大衣、 手套或大洞巾)预防时,可降 低导管相关性菌血症(CRB)的危险。常规用70%酒精、 碘 伏消毒。 2. 3 置入部位 熟悉置管部位周围解剖和操作熟练是置管成功的关键。 最佳穿刺点为肘窝下二横指处。贵要静脉相对要直且短,并 且静脉瓣少,置管易成功,故应首选。其次为肘正中静脉。 张静 5提出 ,因为解剖学位置特殊,应尽量避免在头静脉穿 刺。头静脉进入无名静脉时角度较小,且高低不平,导管易 造成反折,增加置管难度,因此排列第三。据报道,经贵要静 脉和肘正中静脉置管成功率达100% ,而经头静脉放置只有 78%。对于无法经过肘部静脉置管的患者,颈外静脉、 腋下 静脉及下肢的股静脉、 大隐静脉、 腘静脉也可作为PICC的置 管途径。由于静脉炎的发生下肢明显高于上肢 8 ,因此下 肢静脉常列为次选。 2. 4 置管体位和长度 现代医院2007年8月第7卷第8期 Modern HospitalAug 2007 Vol 7 No 8 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 成人取平卧位,穿刺侧手臂外展45度或90度,从穿刺 点沿静脉走向至右胸锁关节,再折向下至第二肋间隙止,即 为进入导管长度,导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房 的外1/3处 9。何恒霞10等研究发现 ,从穿刺点沿静脉走 向至肱骨小结节,再至颈静脉切迹,后垂直向下至胸骨角所 测得的长度更为准确。小儿的PICC置管长度应从预穿刺点 沿静脉走向至右胸锁关节加1 cm较好 11。下肢静脉的定 位,术侧下肢与肢体成45度,穿刺点沿静脉走向至同侧腹股 沟静脉处再至脐部。颈外静脉置入导管长度约为20 30 cm10, 12。通过X线实时透视或B超引导可使导管头部 更容易到达预定部位 13。 2. 5 置入方法 在无菌区域中,以无菌操作将导管充满生理盐水(0. 9% NS) 。以穿刺点为中心,局部消毒20 cm,扎上止血带,换无 菌手套,铺手术洞巾,以1530度进针,见回血后将穿刺针 和可撕裂鞘一起向前送12 mm,直到可撕裂鞘很好地处于 血管内,松开止血带,固定好鞘并移去穿刺针,用镊子沿可撕 裂鞘轻轻送入导管,当导管尖端大约到达预定部位时,嘱病 人把头转向插管的上肢方向、 下颚贴在肩部,以降低导管尖 端误入颈内静脉的可能性。如果置管过程中遇到阻力,重新 置管和/或在置管时用无菌生理盐水轻轻冲洗。在到达预定 的插管长度之前5 cm处,停止插管,回拔可撕裂鞘,并将鞘 完全撕开,将导管下到预定位置;回抽血液,以确定导管位 置;以生理盐水冲洗管腔至没有残留血液;“S” 形妥善固定 导管,如PICC置管后将外留导管拉至水平与手臂成垂直位 置后,再向斜下方拉直,用3M透明贴固定,可大大降低导管 脱落 1。最后以 X线确定导管头部处于正确位置后即可接 输液装置输液。 2. 6 置管时间 PICC管一般可留置36个月,只要导管留置期间无并 发症,不影响留置,就可延长使用,不必换管。国外文献报 道, 110365 d为导管的中位保留时间 14。国内报道导管 留置时间最长可保留近2年 15。 3 常见并发症及其防治 3. 1 静脉炎 PICC置管术后最常见的并发症是静脉炎 16。静脉炎 的发生早期以机械性静脉炎为主,常出现在置管后35 天 11。穿刺次数、 导管尖不在中心静脉、 剧烈运动等与静脉 炎的发生呈正相关 11,16。美国 75%的静脉炎的发生与护士 的穿刺技巧有关 11。因此 ,穿刺前选择合适的血管和导管, 穿刺过程中提高护士的穿刺技巧和成功率,确保管尖位于上 腔静脉,穿刺后加强病人的健康教育,是预防静脉炎的关键。 资料显示, PICC置管后常规用理疗垫热敷上臂, 4次/日, 20 30分钟/次,同时嘱病人抬高置管侧肢体,可减少肢体肿 胀、 疼痛、 静脉炎的发生 1。静脉炎时 ,常规用50%的硫酸 镁热湿敷,但有报道用50%的红花酒精局部热湿敷(温度41 43 ) , 3 次/日, 30分钟/次,效果较好 17。 3. 2 导管堵塞 文献报道,导管堵塞而需要拔管的占拔管的21% ,其发 生率随时间的延长而增加 18。郝静19报道 ,导管堵塞率为 42%。 3. 2. 1 堵管原因 导管的机械性损伤。病人卧位、 坐姿 不当引起导管受挤压变形,甚至折断。药物性。输血、 血 浆、 蛋白、 高营养物质(由糖、 脂肪、 氨基酸等组成 ) , 其分子 颗粒大,易粘附在管内导致堵塞 20。 纤维蛋白包裹。 血液凝集,血小板及纤维蛋白粘堵针头 21。PICC管尖过 浅(仅位于锁骨下静脉、 腋静脉)。用药后药物弥散速度较 慢。 3. 2. 2 预防导管堵塞的措施 正确有效的健康教育,如 病人睡眠时注意不要压迫穿刺血管,不在置管侧臂部扎止血 带或血压带。 根据药物的性质与浓度,合理调节滴速,高 渗液体与等渗液体间歇输入,先输乳剂,后输非乳剂;对于输 血、 血浆、 蛋白、 高营养物质、 酸碱药物之间及从导管抽取血 标本后立即用0. 9%NS冲管;一次测量中心静脉压的时间 也不宜过长。 合理的封管技术。目前临床上较多采用脉 冲式SAS封管法,即在每天输液前首先用1020 ml0. 9% NS(S)脉冲式冲洗导管,再接治疗用药 (A) , 输液结束后用 100 u/ml的肝素盐水(S)成人用510 ml、 小儿用3 ml正压 封管。治疗间歇期,保证冲管并封管7天/次。有文献报道, 间隔4天返院冲管一次,可更有效预防导管堵塞 22。0. 9% NS也可用于一般病种病人的封管。陈妙华 23等研究显示 , PI CC接上可来福无针密闭输液接头,输液结束后,无需用抗 凝剂封管,用适量的0. 9%NS注入可来福接头对存留药液 进行冲洗可达到封管的目的,并可留置57天。张惠 24等 报道,无肝素锁替代抗凝剂封管,对预防堵管和感染效果较 好。抗炎式封管:徐佳美 25等报道 ,血透患者透析23次/ 周,一般用肝素钠原液(即6 250 u/ml)封管,如怀疑有感染 时,用肝素钠100 mg加庆大霉素8万U混合后封管可起到 控制炎症的作用。其它封管法:于秀翠 26报道 ,采用镇痛泵 以2 ml/h的速度向中心静脉导管内泵入0. 9%NS,维持该通 道,取得良好的效果。 3. 2. 3 管道堵塞的处理 可用15 000的尿激酶溶液5 ml 进行溶栓,保留3060 min抽出溶液后再用0. 9% NS 20 ml 冲洗管道。如导管堵塞,无法再通,可采用原位置换导管术, 可减轻病人的痛苦,而且较拔管后再重新置管成功率高 27。 3. 3 置管所致的感染 PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症 7。静 脉导管的感染占医院感染的13% ,仅次于尿路感染, 90%的 静脉导管感染是继发于中心静脉插管 28。而导管局部感染 又占静脉导管有关感染并发症的17%45% 29。 3. 3. 1 置管所致的感染的表现及处理 美国疾病控制中心 (CDC)定义局部感染为导管入口处红肿、 硬结、 流脓,面积在 2 cm内。出现局部感染症状,或有不明原因的发热和血象 升高,应高度怀疑导管相关感染,立即做局部和导管内液细 菌培养,并拔除导管,给予抗感染治疗。 3. 3. 2 预防导管所致的感染的措施 置管时,严格执行 无菌技术操作规程。 插管后,定时消毒穿刺点及缝针处, 并更换敷料贴:常规用碘伏消毒穿刺点,高玉芳 30等认为 , 9 现代医院2007年8月第7卷第8期 Modern HospitalAug 2007 Vol 7 No 8 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 2%洗必泰比10%聚烯吡酮碘和70%酒精效果好。插管第1 个24小时后更换贴膜1次,以后更换2次/周 31 - 32 ,肝