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基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求,内容,一、高血压患者的健康管理 二、糖尿病患者的健康管理 三、各种表单的填写,高血压患者健康管理。 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。(140/90,老年人150/90) 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。,老年人健康管理。 1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超(肝胆胰脾)检查及明确血脂有关内容。 2.删除“健康体检表完整率”指标,不再单设,将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。 3.明确老年人健康管理率指标定义。分子(接受健康管理)是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。,强调服务对象为“常住”居民;,强调“非同日三次测量血压”;,增加描述高血压的6项高危因素;,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”,与防治指南中高血,压患者的治疗目标相同;,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”;,“考核指标”改为“工作指标”;,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明:, 若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。, 用药情况:。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点:,35岁及以上,常住居民,原发性高血压,二、服 务 内 容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服 务 内 容,每年免费测量一次血压(非同日三次测量), 每半年免费测量一次血压,血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压85,89mmHg);,超重或肥胖,和(或)腹型肥胖,高血压家族史(一、二级亲属);,长期膳食高盐;,长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);,年龄55岁。,对于具有高危因素者,应接受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,筛查,对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日3次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后,建议转诊到有条件的上级医院确,诊并取得治疗方案;,2周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理;,可疑继发性高血压患者,及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量,每次测量三次,取其平均,值,并经一定时期的观察,达到诊断标准,方可诊断。,曾确诊为高血压,现服用降压药,血压值虽正常,仍为高,血压。,排除继发性高血压。,二、服 务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:, 发病年龄小于30岁;, 高血压程度严重(达3级以上);, 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;, 夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;, 阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;, 下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及;, 降压效果差,不易控制。,二、服 务 内 容,超重或肥胖:,超重:28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ;,肥胖:BMI 28 kg/m2,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,二、服 务 内 容,腹型肥胖,腰围:男90cm(2.7尺),女85cm(2.6尺),二、服 务 内 容,筛查,测量血压的方法,1.水银柱式,2.电子血压计,3.气压表式,二、服 务 内 容,筛查,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计,正确姿势 取坐位,右肘部、血压计和心脏置于同一水平,袖带位置 气囊应包裹80%的上臂,袖带下缘在肘弯上2.5cm,听诊器位置,听诊声音变化,听头置于肘窝肱动脉处,勿将听头压在袖带下面,柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的,值。柯氏音不消失者,以第IV时相(变音)的读,数定为舒张压。,二、服 务 内 容,筛查,血压测量注意事项,安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡,同时,排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气,以恒定速率缓慢放气,每秒水银柱下降约2,mmHg。,重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg,,应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访。,测量血压,有危急情况者处理后紧急转诊,收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;,意识改变;,剧烈头痛;,头晕、恶心呕吐;,视力模糊、眼痛;,心悸、胸闷、喘憋不能平卧;,处于妊娠期或哺乳期;,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内 容,对不需要紧急转诊者,常规随访,测量血压。,询问症状。,测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。,询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,二、服 务 内 容, 高血压患者血压控制满意标准:, 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;, 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下;,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下;,如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者;,每年进行1次较全面的健康检查;,与随访相结合;,内容:,体温、脉搏、呼吸、血压;,身高、体重、腰围;,皮肤、浅表淋巴结;,心脏、肺部、腹部;,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服 务 流 程,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,辖区内35,岁及以上,常住居民,,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,(站)每,年免费为,其测量一,次高血压。,第一次发,现收缩压,140mmH,g和(或),舒张压,90mmHg,既往未,确诊过,原发性,高血压,去除可能,引起血压,升高的原,因,复查,非同日3,次血压,若收缩压,140mmH,g和(或),舒张压,90mmHg,有必要时,建议转诊,至上级医,院,2周内,随访转诊,情况,若确,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1,次血压,并接受医务人,员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次,血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压, 90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 务 流 程,高血压患者随访流程图,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项,辅助检测结果,测量体重、心率,计算,BMI,评估患者生活方式,包括,吸烟、饮酒、运动、摄盐,情况等,评估患者服药情况,每年要提供,至少4次面对,面的随访,血压控制满意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行1,次较全面健康,检查,辖区内35,岁及以上,确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物,,2周时随,访,若存在危急情况紧急处理,后转诊,2周内随访转诊,情况。,连续2次随访血压控,制不满,连续2次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊,,2周内主,动随访转,诊情况,四、服 务 要 求,由医生负责健康管理,应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者,保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用,积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传,使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区,参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服 务 要 求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理,的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管,理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规,范要求最近一次随访的血压,若失访,则判断为未达标。,六、附,件,六、附,件,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核,的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求,结合当地实,际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中,要结合全科医生制度建,设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作,不断改进和完善服,务模式,积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,二、糖尿病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选,项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 务 内 容,1.筛查,2.随访评估,3.干预分类,4.健康体检,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导,对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至,少进行4次面对面随访,随访评估5方面内容, 分4种情况进行干预,对确诊的2型糖尿病患者, 每年进行1次较全面的健康体检, 体检可与随访相结合,机会性筛查:又称机遇性筛查,属于一种被动性,筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查,相结合,在患者就医过程中,对高危对象(或易,患人群,如吸烟者为肺癌的高危对象,一级亲属,中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等,)进行筛查。,血糖检查,血浆血糖,指尖血糖,尿糖检测,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),空腹血糖,2小时血糖,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,是诊断糖尿病的依据,监测患者血糖水平,不能作为诊断依据,用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标,准的患者,糖尿病最常用的检测指标,指从吃第一口饭开始计时,整2个小时,后测血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,通常可以反映过去60-90天平均血糖水,平, 年龄40岁, 有糖调节受损史, 超重(BMI24)或肥胖,(BMI28)和(或)中心型肥胖,(男性腰围90,女性腰围85)男,性腰围90CM 女性85CM, 静坐生活方式, 一级亲属中有2型糖尿病家族史, 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖,尿病史的妇女, 高血压收缩压140mmHg和(或)舒张压,90mmHg,或正在接受降压治疗, 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇(HDL-),0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL,或正在,接受调脂治疗, 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者, 有一过性类固醇糖尿病病史者, 多囊卵巢综合征(PCOS)患者, 长期接受抗精神病药物和(或)抗
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