个体化健康教育活动记录表姓名性别年龄联系电话现住址个体化健康教育方式门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视 高血压随访 糖尿病随访 老年人保健指导 精神疾病随访 发放宣传材料面对面访谈 饮食（用药）指导 其他 个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其他 个体化教育工作人员个体化教育时间个体化教育地点（场所名称）患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种门诊 妇幼保健门诊 其他 现存主要健康问题 健康指导意见按时服药 按时接种 按时检查 建议转诊 防跌倒措施 防骨质疏松 自救 注意生长发育 防病预防预防伤害 保持心理平稳 其他 危险因素控制戒烟 健康饮酒 饮食锻炼注意卫生自我监测 注意护理减体重（目标 ） 建议接种疫苗 其他 个体化教育负责单位果庄卫生院卫生院 村（社区）卫生室宣教医生签字： 受教人签字：