营养不良分类及病因分析,赵英培 2014.12.18,严格来说，任何一种营养素的失衡均可称作营养不良，包括营养过剩和营养不足。,蛋白质-能量缺乏性营养不良 (protein-energy malnutrition，PEM),定义：机体能量和（或）蛋白质摄入不足或吸收障碍而引起的一种慢性营养缺乏症 临床特点：体重减轻、皮下脂肪减少、渐进性消瘦或水肿、血清胆固醇下降、常伴各器官功能紊乱 易发年龄：3y,中国5岁以下儿童营养不良患病率（19902002） 低体重率 % 生长迟缓率 地区 城市 农村 全国 城市 农村 全国 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.0 1995 4.6 17.8 14.4 8.9 39.1 31.6 1998 2.7 12.6 9.6 4.1 22.6 16.7 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 2002 3.1 9.3 7.8 4.9 17.3 14.3,中国19902002年营养状况的变化,来源：1990，1995，1998，2000年中国食物营养监测 2002年 2002年中国居民营养与健康状况调查,儿童低体重率和生长迟缓率均下降50以上。,病 因,摄入不足：食物缺乏(贫困、灾害、战争）、长期低蛋白质、低能量膳食（偏食、素食、减肥） 消耗增加：胃肠道疾病（食欲下降、吸收不良、出血） 、其他疾病如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等。消耗量过大如糖尿病、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等。 先天因素：畸形、早产、多胎、孕母疾病 需要量增多：生长发育快速阶段和急慢性传染病的恢复期,临床表现,体重不增（最早出现的症状） 体重减轻 皮下脂肪减少，近消失 顺序：腹部 躯干 臀部 四肢 面部,分 类,体重低下型：体重低2个标准差 生长迟缓型：身高低2个标准差 消瘦型：体重低于同性别、同身高的均值的2个标准差，反映近期、急性营养不良,分 度(消瘦型）,3岁以下儿童营养不良特点 体重低于正常 15-25% 25-40% 40% 腹壁皮褶厚度 0.8-0.4cm 0.4cm 消失 身长 正常 稍低 明显低 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 正常 苍白松弛 苍白无弹性 精神 正常 轻度萎靡 抑制烦躁交替 肌张力 正常 降低 低下,分 度(消瘦型）,3岁以上儿童营养不良分为 轻度 重度 体重低于正常 15%30% 30% 水肿型表现：全身性可凹性浮肿,分 型,浮肿型：蛋白质缺乏为主 消瘦型：能量缺乏为主 混合型：是慢性能量缺乏与慢性或急性蛋白质缺乏的混合表现,浮肿型,消瘦型,与摄入蛋白质质差且量不足有关，多见于4个月5岁的小儿。血清白蛋白低于30g/L。病人体重在其标准体重的6080之间，主要表现为水肿、腹泻，常伴突发性感染，生长迟缓、头发改变、表情冷漠或情绪不好，虚弱无力等。,（一）水肿型营养不良 （ Edema ）,(1). 水肿：凹陷性水肿常见于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明显是下肢。 食物蛋白质缺乏时，机体蛋白质合成降低，血管外液中白蛋白流向血管内，以维持血清白蛋白浓度。当蛋白质损耗更严重，血清白蛋白降低，血管内渗透压下降，水分流向血管外间隙，于是形成了恶性营养不良的水肿。 水肿情况主要取决于蛋白质缺乏的程度，但也取决于膳食中盐和水的量。,(2). 皮肤 其皮肤改变的特征是有色素沉着，皮肤红斑，皮肤过度角化和鳞样改变或剥脱，可累及机体任何部位，但以下肢、臀部和会阴部的皮肤损害最常见、受损程度最严重，着力点和皮肤皱褶处可出现溃疡，严重的病例可类似广泛的烧伤，出现褥疮。有明显的皮下组织和肌肉消耗，常感疲惫、虚弱无力。,(3). 头发 细软、稀少，变色、变脆、易脱落，黑人头发失去其特有的卷曲。头发颜色可变成红色、金黄色、白色 (4.) 粘膜 口角炎、唇炎、舌萎缩，肛门周围可见溃疡。 (5). 消化道 常见水样便或大量稀便，呈酸性，有时肝脏明显变大变硬。 (6)常常存在一定程度的贫血，在一些病人可见到严重贫血。 (7). 精神状态 表情冷漠或情绪不好是其特征，有些病人可发生类似帕金森病的震颤。 (8). 其他 也可发生低血压、低体温、心动过速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和胆固醇水平低于正常。,（二）干瘦型营养不良 （Marasmus） 干瘦型由于能量严重不足所致，消瘦为其特征。病人体重低于其标准体重的60，体温低于正常，如果病程较长，身高也会低于相应的标准。 儿童明显矮小，消瘦，严重者为“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失顺序依次为腹部、躯干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂内侧），最后为面颊部。皮肤干燥松弛，多皱纹，失去弹性和光泽；头发纤细松稀，干燥易脱落，失去固有光泽；双颊凹陷（因脂肪垫消失），呈猴腮状，体弱无力，颓靡不振，脉缓，血压和体温低。对冷气候敏感，易哭闹；内脏器官萎缩，淋巴结易扪到。 成人突出表现为消瘦无力，常并发干眼症（维生素A缺乏症）、腹泻、厌食、呕吐、脱水等。脱水、酸中毒及电解质紊乱常为死亡原因。 一般无水肿.,（三）混合型营养不良 临床表现介于上述二型之间。病人体重低于标准体重的60，有水肿。临床表现主要是皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦。患儿表现急躁不安、表情淡漠、明显饥饿感或食欲不振，常伴有腹泻、腹壁变薄、腹部凹陷呈舟状、肝脾肿大，常易合并感染，并常伴有维生素缺乏等。,此外，重度营养不良易导致并发症。 如营养性缺铁性贫血，营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有；低锌血症；维生素A缺乏，有时也有维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各种感染 。可引起自发性低血糖、增加白内障风险。,诊 断,1人体测量 (1)年龄别身高与身高别体重： 年龄别身高=病人测定的身高病人年龄的参考身高x100 可表示既往的或慢性的营养不良 ，年龄别身高不足称为矮小 。 身高别体重=病人测定的体重病人身高的参考体重X100 反映身体比例或生长协调性，主要反映当前营养状况，对区别急性营养不良的现患和慢性营养不良或既往的营养不良有意义，身高别体重不足称为消瘦,(2)体质指数：青少年和成人可用体质指数BMI来评价。 BMI=体重（kg）/ 身高（m）2 17.0 18.5为轻度营养不良， 16.0 16.9为中度营养不良，BMI16.0为重度营养不良。 1113岁 BMI15.0 1417岁 BMI16.5为轻度营养不良， BMI14.5中度营养不良，BMI13.0为重度营养不良。 (3)年龄别体重：在公共营养中可以作为人群中PEM程度的分级指标，即I级为理想年龄的体重的7590%，级为6074%，级60。,（3）腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消减先自腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下脂肪消减顺序，有助于早期发现营养不良。常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,2形态学评价 (1)头发：观察毛干和毛根的改变可以对集体儿童的营养状况进行评价。 1）毛干：营养不良的人毛干变细。 2)毛根：在水肿型生长期毛球减少，平均直径为正常的1/3，静止期毛球数目增加；消瘦型者无生长期毛球。 (2)口颊粘膜：营养不良时，粘膜细胞脆弱，刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加，可高达70，营养正常者为510。 (3)皮肤：皮肤变化包括萎缩、淤斑、溃疡、角化过度脱皮，主要见于受刺激的部位。 (4)肝脏：重度营养不良患者肝肿大并有脂肪变性。 (5)其他：凡细胞周转率较快组织均有非特异性萎缩，如肠粘膜、骨髓等组织。干瘦型患者有明显的肌肉萎缩。,3实验室检查 白蛋白、总蛋白量减低，血钾、血钙偏低，常并有锌及其它微量元素缺乏。 常用的实验室检测指标有： （1）血浆蛋白 （2）血清氨基酸 血清游离氨基酸在恶性营养不良患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+牛磺酸/缴+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改变不明显。,各系统功能低下,免疫功能,消化系统,泌尿系统,循环系统,神经系统,各种感染,食欲不振、腹泻,多尿、低比重尿,血压下降、脉弱、肢凉,表情淡漠、学习困难、智力低下,饮食不当,疾病因素,营养不良,低蛋白血症,脂肪消耗,糖原累积不足,水肿,细胞外液容量增加,肝脂肪浸润及变性,消瘦,低血糖,低渗性脱水 低钾血症 低钠血症,皮下脂肪减少、近消失 体重减轻,并发症,贫血,维生素缺乏,营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系,病因,临床表现,并发症,新陈代谢异常,治 疗,治疗原则： 消除病因 调整饮食 改进喂养方法 纠正并发症。,治 疗,热量及蛋白质的计算 轻度PEM每日 6080kcal/kg开始； 中、重度每日 4055kcal/k)开始；逐渐加到每日120170kcal/kg。 蛋白质摄入量从每日1.52.0g/kg开始，逐渐 增加到每日3.04.5g/kg，蛋白质不宜过早给予。 应含有丰富的维生素和微量元素。,预后及预防,预后 取决于PEM的发生年龄、持续时间及其程度。 年龄愈小，其远期影响越大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。,预后及预防,预防 1.合理喂养 2.合理安排生活作息制度 3.防治传染病和先天畸形 4.推广应用生长发育检测图,肥胖症 obesity,概 述,肥胖症是一种与生活行为密切相关的慢性疾病 孩子越胖越健康？ 我国肥胖症发病率逐年上升，以青少年阶段发病率最高,定 义,由于长期能量摄入超过人体消耗量，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病 表现为脂肪组织与其他组织失去正常比例的一种状态,脂肪组织,主要成分脂肪细胞 易分布于皮下、网膜等处 其中男性易堆积在腰部以上，女性在腹部、臀部和大腿处 脂肪细胞快速增多期：出生前3个月、生后1年、11-13岁,肥胖症分类,单纯性肥胖症：不伴有明显的内分泌、代谢性疾病的肥胖，9597的小儿肥胖属于此类型 继发性肥胖症：继发于各种内分泌代谢病和遗传综合征，他们不仅体脂分布特殊，且常伴有肢体或智能异常。,理想体重判定体型法,20%-30%,病态肥胖,肥胖的判定标准,BMI分度法,BMI：体质指数，国际常用标准 体重与身高的平方之比值：Kg/m2 弊端：BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内，所以一个BMI指数超重的人，实际上可能并非肥胖。比如练健身的人，由于体重有很重比例的肌肉，他的BMI指数会较高， 但并非肥胖,成人BMI标准,体重指数 男性 女性 过轻 低于20 低于19 适中 20-25 19-24 过重 26-30 25-29 肥胖 30-35 29-34 非常肥胖 高于35 高于34,腰围 建议标准:男性87cm、女8Ocm作为肥胖的标准。 腰臀比 超过1.0(男)或0.8(女)可视为中心性肥胖。 脂肪含量 按体内脂肪的百分量计算，男性20%、女性30%则可诊断为肥胖病。,肥胖的判定标准,病 因,摄入过多：高热量、高糖、高脂 活动少消耗少 遗传因素 夜食综合征 其他：精神心理等,病理生理,症 状,(一)一般表现 1.气喘（肥胖-换氧不良综合征：脂肪过度堆积限制胸廓和膈肌的运动肺通气不足低氧血症发绀心脏扩大心衰） 2.关节痛 (二)内分泌代谢紊乱 1.高胰岛素血症 2.对生殖激素分泌的影响（雄性激素过多、月经紊乱 (三)消化系统的表现 反流性食管炎、脂肪肝、胆囊炎、胆结石是肥胖人群中的高发病。 （四）心理障碍,体 征,皮下脂肪丰满，但分布均匀 白纹或紫纹：严