1,缺血性脑血管病影像应用,丽水市人民医院 汤亚男,2,脑成像技术 血管成像技术 脑灌注成像技术 其他MRI成像技术,影像技术在缺血性脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中具有不可取代的地位。,3,（ 一）脑成像技术,CT和MRI均可通过密度或信号强度对脑实质以及解剖结构的成像。在急性脑血管病应用时主要满足以下需求： （）判断是否有脑出血； （）发现脑缺血； （） 排除临床卒中样发作的其他颅内疾病 一、CT、增强 二、常规MRI、DWI、FLAIR,4,CT,5,一、CT在缺血性脑卒中诊疗中的作用,是急性缺血性脑卒中的最常规和首选检查手段，主要作用是排除脑出血。 CT检查是rt-PA溶栓前排除颅内出血最简便快捷有效方法 。缺血性脑血管病CT检查可提示缺血区的边界低密度影，病灶局部出现脑沟、脑裂变浅，大面积梗死致脑水肿而出现占位效应，中线结构的移位等表现；CT的脑梗死早期征象（ EICs）对溶栓治疗有指导意义 。(级推荐， 级证据 ),6,7,包括以下几点： （）高密度的大脑中动脉 基底动脉征； （）脑沟消失； （）基底节 皮质下低信号； （）皮质灰质白质界限消失。 大脑中动脉高密度影（ HMCAS）可作为 CT早期征象的特异性表现，往往提示脑梗死面积大，预后不佳。,8,如图所示即为高密度征,9,二、CT对缺血性脑水肿或出血转化的诊断,是上述两者随访最佳的影像方式。 恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。 影像学表现为起病h以内出现明显的低密度影1/3大脑中动脉支配区，以及起病 1-2 内出现 HMCAS、中线移位大于5mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。(级推荐， 级证据),10,大面积脑梗死出血转化,11,三、CT对短暂性脑缺血发作的诊断,不能直接诊断 TIA，主要作用是排除颅内出血和脑梗死，CT对TIA 的诊断是起间接作用的。,12,四、CT对脑静脉窦血栓形成 (CVST)的诊断,分直接征象和间接征象. 直接征象：指血栓本身征象，静脉窦内三角形或条样高密度。间接征象: 指血栓形成后的继发征象，包括脑水肿、脑梗死、脑出血、脑静脉扩张以及大脑镰、小脑幕异常强化等。 (级推荐， 级证据),13,直接征象 间接征象,14,MRI,15,缺血组织在发病数分钟至数小时后出现表面扩散系数下降，从而在DWI上表现出高信号。 T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构； T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，利于观察病理变化。 二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。 FLAIR可显示脑脊液边缘易重叠的脑梗死,被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。,16,一、MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的应用,DWI在缺血数分钟后即可出现异常高信号，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。DWI可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶。 T2WI一般在 6h后出现病灶的高信号，T1WI出现病灶的低信号时间与CT 相近。 （级推荐， 级证据）,17,18,后循环梗死，MRI常规序列（T1WI、T2WI）敏感度较低，假阴性率高。DWI敏感度高达 80-95%，DWI成像被认为是疑似后循环缺血性卒中最敏感的影像方法。,19,DWI非常清楚的显示了梗死的部位 所以DWI序列又被称为中风序列,20,后循环梗死,男性，53岁，头晕8小时入院。 入院的头颅CT和MRI的对比图。,21,DWI ADC,22,二、MRI在TIA诊断中的应用,DWI对梗死灶高度敏感度，TIA患者的诊断需行MRI-DWI扫描，以排除脑梗死。临床中50%TIA患者在DWI图像上可见高信号改变，这一结果与组织缺血坏死程度有关 。DWI作为 TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。,23,三、MRI在静脉窦血栓形成诊断中的应用,血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合 FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。 早期血栓以氧合血红蛋白、脱氧血红蛋白为主,T1WI呈现等信号，而 T2WI及 FLAIR为高信号，但敏感度不高，多数患者影像学表现与正常的静脉血流信号相似；1-2 周血栓成分转变为正铁血红蛋白，诊断的敏感度及特异度提高，MRI上表现为T1WI、T2WI及 FLAIR的高信号；2周 2个月静脉窦血栓出现再通，T1WI、T2WI及 FLAIR 再次还原成等信号 。,24,25,（二）血管成像技术,脑卒中和TIA与脑血管病变密切相关。 血管影像可帮助我们了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质、有无血管畸形、动脉瘤等。 对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。 一、CT血管成像（CTA 和 CTV） 二、MR血管成像（MRA和 MRV） 三、数字减影血管造影（DSA） 四、高分辨磁共振成像 （HRMRI）,26,一、CT血管成像（CTA和CTV）,CTA的空间分辨率较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特异度，CTA影像在瞬时血管成像方面较差，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果不如DSA。,27,东芝 320排 科研型高端CT,28,（一）CTA对颅内外动脉狭窄及斑块的评估,颅内大动脉闭塞 ,CTA检出的敏感度和特异度均为 100%； 70-99%的重度颈动脉狭窄或闭塞，CTA敏感度和特异度90%以上。血管狭窄大于50%，其敏感度和特异度分别为90%。 超声显示血管狭窄程度大于50%无临床症状或小于50%伴有症状的患者，建议使用CTA和MRA来确诊和准确地检测血管的狭窄程度 。 CTA根据斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助。,29,30,（二）CTA对颅内外动脉夹层的诊断,CTA原始图像可显示颈内动脉夹层的狭窄管腔，轴位半月形的壁间出血呈高密度影，可以看到血管的逐渐闭塞。 重建图像可以清楚看到狭窄的位置长度，甚至可以看到夹层掀起的内膜，可见鼠尾状狭窄 。,31,32,（三）CTV对静脉窦血栓的诊断,对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、大脑大静脉和大脑内静脉的敏感度可达100%；下矢状窦、基底静脉、丘纹静脉、小脑中央前静脉、岩上窦及海绵窦的敏感度在90%以上。,33,34,二、MRA和MRV,原理是利用流动血液的MR信号与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比的一种技术。目前的MRA序列技术包括三维TOF序列、 多 块 重 叠 薄 层 采 集 和 增 强MRA （CE-MRA）等。TOF序列能准确地评估颅内外血管狭窄程度，敏感度为 60-85%，特异度为80-90%。MRA对 闭 塞血管诊断的准确性高于CTA，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。,35,动脉夹层,36,（一）MRA对动脉夹层的诊断,MRA对血管壁内血肿敏感度很高，而血管壁内血肿是动脉夹层诊断的重要判断依据，所以MRA几乎取代了DSA成为诊断颈动脉夹层的重要影像学检查。 MRA和MRI目前是欧洲神经病学会推荐的动脉夹层首选影像学检查 。,37,（二）MRV对颅内静脉血栓的诊断,MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确。但MRV无辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断，尤其孕妇、肾功能不全患者。CE-MRV能够弥补信号缺失的缺点，对静脉窦血栓的诊断价值更大。,38,39,对脑侧枝循环的评价,40,通过对血管造影进行数字化处理，保留血管影像，可以清晰观察血管病变情况，提供真实的立体图像，并为介入治疗提供依据，为目前脑血管病诊断和治疗的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。,41,（一）DSA 对颅内外动脉狭窄和动脉瘤的诊断,DSA真实显现脑血管形态、结构和循环时间，可清楚显影动脉管腔狭窄、闭塞以及侧支循环等情况，还能明确粥样硬化斑块表面是否有溃疡形成，以及各种动脉瘤，对缺血性脑血管病患者以及动脉瘤是否采取介入治疗起着重要的指导作用。 目前 仍是诊断颅内动脉狭窄或闭塞，以及动脉瘤的“金标准”。,42,43,44,（二）DSA对脑静脉窦血栓形成的诊断,经动脉顺行性造影，不仅能显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度，还能通过对比剂测定静脉窦显影时间，一般超过 6S为静脉窦显影延迟 。,45,（三）DSA对动脉夹层的诊断,DSA一直被认为是诊断和随访动脉夹层的“金标准”。然而，这种技术有时也不能给出动脉夹层的确切诊断，因为它不能显影动脉壁和管壁内血肿的形态 。DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段。 影像学所显示的夹层部位和形态特征与患者的临床表现的关系具有一定的规律。DSA有其局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见。,46,四、HRMRI,47,3.0T HRMRI不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。主要用来观察血管壁斑块内出血，可通过提高动脉斑块出血、管壁及管腔的对比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的检出率。 目前已成熟应用于颅外颈动脉，可以准确评估颈动脉狭窄程度、血管夹层、动脉斑块的诊断。,48,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,49,HRMRI-前壁狭窄为动脉粥样硬化,50,（三）脑灌注成像技术,利用CTP和MRP进行的灌注影像，量化反应病灶的血流灌注量的改变，已经成为检查脑卒中患者脑血流灌注情况的常规手段。 目前广泛利用灌注影像筛选患者进行血管重建。,51,一、CTP,指静脉注射造影剂时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间- 密度曲线。再利用计算机的模型分析计算出脑循环的相关参数的评估方法，包括脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、对比剂平均通过时间 (MTT）、峰值时间（TTP）等。 通过比较这些参数可将梗死灶和可逆转的缺血半暗带区分开来，从而选择更合适的治疗方案，使获益最大化且再灌注损伤最小化。,52,（一）CTP对TIA的诊断,CTP+CTA 为基础的多模式CT在TIA诊断中可进一步明确病灶血液灌注的评估。联合应用CTA检查，还可以显示头颈动脉的狭窄或闭塞病变，发现TIA的病因。,53,（二）CTP检测缺血半暗带,在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。CTP检测脑缺血和梗死灶的敏感度最低为 67%。 根据梗死和缺血区域的匹配情况，分为两种模式：一是有利的“小梗死核心/大半暗带区域”的CT灌注图像模式，这些患者有可能受益于溶栓治疗；另外一个是不利的“大梗死核心/小半暗带区域”的CT灌注图像模式.,54,（三）CTP在侧支循环评估中的应用,侧支循环与卒中的复发、预后、溶栓疗效以及出血转化密切相关。CTP能定量反映侧支循环的情况。 由于侧支循环其代偿血流回程路线较长，血流缓慢，峰值时间、MTT则表现出时间延长的特点，其中以TTP延长具有较高的敏感度 。 我们医院CTA及CTP同时完成，CTA能够发现大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。,55,高灌注,CBV,MTT,CBF,TTP,56,二、,是一种通过注入造影剂来检查受损组织从而评估大脑微循环灌注的磁共振半定量方法，与CT灌注不同的是T2WI效应可导致信号强度的减弱因而无法提供定量数据，这些参数主要在 MTT、脑血容量的脑血流量中呈现。相比多模式 CT技术,MR需要更长的时间去操作，并且很多急诊情况下无法使用（如没有可用的仪器或有禁忌证），但没有辐射是其优点。,57,（一）MRP对TIA的诊断,能判断缺血区域及程度，对识别低血流动力学TIA价值很大。,58,（二） 对缺血半暗带的诊断,弥散与灌注错配的区域被考虑为缺血半暗带的MRI的表现，并且为医生提供了有关梗死灶进展的预测信息。 在检测缺血