资源预览内容
第1页 / 共73页
第2页 / 共73页
第3页 / 共73页
第4页 / 共73页
第5页 / 共73页
第6页 / 共73页
第7页 / 共73页
第8页 / 共73页
第9页 / 共73页
第10页 / 共73页
亲,该文档总共73页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
病史,患者 高学英 女 42岁 于2月21号9点因“多尿烦渴,多饮一年余,神志不清三天急诊入院。入院后问详细病史,大儿子代诉患者于去年4月份无诱因出现多尿,烦渴,多饮。未引起重视未诊治。4月15日先后因四肢疼痛,腰部胀痛先后在洪湖及同济医院就诊,诊断不明,患者一直在自行服用抗风湿药物(具体用药不详),一周前患者开始出现精神差,乏力,纳差,恶心,呕吐。三天钱出现间断神志不清,家属未送医院,今昏迷加重入院。病程中患者无抽搐,无吐白沫。,入院查体,T35.8 P106次/分 R24次/分 Bp测不出,神志不清,呈中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存在,全身皮肤弹性差,干枯,颜面部无浮肿,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,无干湿罗音。HR106次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及。,入院辅助检查及诊断,1.测手指随机血糖为:HI,抽血查血糖为66.63mmol/L正常参考值为3.9-6.1之间,血二氧化碳结合力7.6mmol/L正常参考值为22-28之间,查尿酮体2+,尿糖4+,结合以上结果即可诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒。,入院辅助检查及诊断,2.患者为中年女性,既往无糖尿病史,现1)血糖高,2)血钠高157.9mmol/L正常参考值为135-148之间,3)血渗透压高为413.45正常参考值为270-320之间,临床诊断以超过350即可确诊为高渗,因此终上所述即可诊断为2型糖尿病并高渗昏迷 3.患者尿白细胞2+,高倍镜下可见72个白细胞,血常规白细胞19.9G/L正常参考值为4-10,因此诊断为泌尿系感染,住院经过,患者于2月21号9AM昏迷入院后,经过快速,大量补液,抗休克,扩管,升压,降血糖,抗感染治疗后于9:30AM意识清楚之后根据患者的病情,給予相应的治疗和处理,患者在入院后即21号晚上6点体温开始逐渐升高,最高达38.6,根据医嘱给与补液,抗感染,头部冷敷后,体温逐渐恢复于26好恢复正常,泌尿系感染得到控制。患者血糖在经过健康教育和治疗后空腹血糖控制在6-7mmoL/L之间,餐后患者血糖在7-10mmoL/L之间。患者住院期间自身症状得到控制于3月1号好转出院。,护理诊断/问题,1.体液不足休克 2.意识障碍 3.发热 4.舒适的改变恶心,呕吐 5.自理缺陷 6.营养失调低于机体需要,护理诊断/问题,7.活动无耐力 8焦虑 9.知识的缺乏 10.有皮肤完整受损的危险 11.潜在并发症低血糖 12.潜在并发症感染(呼吸道,皮肤,足部,口腔感染 ) 13.潜在并发症血栓栓塞,体液不足休克 护理计划,(一)相关因素:1)与大量脱水,血溶量不足有关 2)感染 3)饮食不当有关 (二)预期目标:1)患者生命体征稳定 2)患者体液平衡,(三)护理措施,1.立即将患者安置在急救病房。取去枕平卧位,头偏向一侧,清除呼吸道分泌物。同时遵医嘱给与氧气吸入,上心电监护仪。 2.快速使用静脉留置针建立静脉通道,遵医嘱予以抗休克,补液,降糖,升压剂等药物快速静脉滴注,根据病情调整输液滴速.同时向患者家属讲解留置针的目的和注意事项。,(三)护理措施,3.遵医嘱使用升压药时,密切监测患者血压的变化,并根据血压情况调整输液滴速。 4.遵医嘱合理使用抗生素,消除诱因。 5.严密观察患者意识和生命体征的变化。及时报告医生,并准确记录。 6.观察患者皮肤弹性及温度,适当调高室内温度,注意保暖。 7.准确记录24h出入水量。,(四)评价,1.患者意识清楚. 2.患者生命体征稳定. 3.患者24h出入水量平衡.,意识障碍 护理计划,(一)相关因素:与感染,高血糖,饮食不当有关 (二)预期目标:患者意识清楚,(三)护理措施,1.将患者安置在急救病床后,取去枕平卧,头偏向一侧,清理呼吸道,防止发生误吸。并使用床档,防止发生坠床! 2.遵医嘱予以低流量氧气吸入,保持患者呼吸道的通畅,改善大脑缺氧,每天更换给氧管和湿化瓶。并向患者家属讲解氧疗的目的。 3.严密观察患者意识情况,勤监测并了解患者生命体征的变化。及时报告医生,并记录。,(三)护理措施,4.遵医嘱上导尿管。严格执行无菌技术操作。同时每天更换引流袋,尿道口消毒。 5.遵医嘱给与补液,扩溶,抗感染,降糖等对症支持治疗,消除诱因。,(四)评价,1.患者意识清楚. 2.生命体征稳定. 3.原有的症状改善。,发热 护理计划,(一)相关因素:与泌尿系感染,机体抵抗力下降有关. (二)预期目标:1)患者体温恢复正常。 2)患者泌尿系感染得到控制,(三)护理措施,1.严密观察患者体温的变化,每4-6h监测一次及时报告医生,并绘制在三测单上。 2.向患者及家属讲解发热的原因,及现在所采取的治疗措施,使其配合。 3.遵医嘱合理使用抗生素,消除诱因。采取物理降温时,注意观察降温的效果。 4.遵医嘱上导尿管时,严格执行无菌技术操作。并每天更换引流袋,尿道口消毒。,(三)护理措施,5.发热时鼓励患者多饮水。退热出汗时,及时更换衣服,同时注意保暖。 6.保持室内空气的流通,每天通风2次,每次15-30分钟,但避免直吹风。 7.指导患者注意多休息,进食高维生素,高膳食纤维,优质蛋白易消化的流质或半流质饮食,(四)评价,1. 患者体温恢复正常。 2. 患者采取降温措施后体温好转。,舒适的改变 护理计划,(一)相关因素:与恶心,呕吐有关 (二)预期目标:患者不舒适的感觉逐渐减轻,(三)护理措施,1.为患者采取去枕,平卧位,有利于口腔的呕吐物排出。同时向患者和家属讲解相关的知识,以取得配合。 2.患者呕吐后,立即给与漱口,保持口腔的清洁和舒适感。 3.及时清理患者衣物和床单上的呕吐物,以减少对患者刺激感,诱发恶心,呕吐。,(三)护理措施,4.观察患者呕吐物的量,和性质,及时告诉医生,并记录。 5.遵医嘱使用止吐药,观察用药效果。 6.给患者创造安静舒适的环境,保持室内空气的新鲜,避免环境的刺激。 7.安慰患者,消除其紧张情绪,鼓励患者保持最佳心理状态。,(四)评价,患者舒适感恢复良好,自理缺陷 护理计划,(一)相关因素:1)与意识障碍 2)活动无耐力有关 (二)预期目标:1)患者在卧床期间生活得到满足. 2)患者在逐渐恢复原来的日常生活自理水平,(三)护理措施,1.患者昏迷期间做好个人的卫生护理工作。 2.加强巡视病房,及时发现问题,及时解决。 3.患者意识清楚后,协助患者取舒适的体位,同时协助患者漱口,进食以及个人的卫生等生活护理。 4.将患者经常使用的生活用品放在床头易拿取的地方,以减少患者寻找东西时的体力消耗。 5.将呼叫器放在患者手边,以便随时使用,听到铃响立即应答。,(三)护理措施,6.向患者和家属提供有关疾病治疗及预后的相关信息,强调正面效果,以增强患者自我照顾的能力和信心,并向患者说明健康是需要不断的自我努力和运动才能很快的恢复,应适当的减少卧床休息时间. 7.在患者活动耐力范围内,鼓励患者从事部分的自理活动和运动,活动中让患者有足够的时间,缓慢进行或提供多次短暂的休息时间,或者給予较多的协助,以避免患者过劳。同时又增加患者的自我价值,(四)评价,患者的自理能力增加.,营养失调 护理计划,(一)相关因素:1)大量脱水 2)摄入不足 3)恶心,呕吐,食欲减退 4)糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 (二)预期目标:患者每日摄入量与机体需要量保持平衡,(三) 护理措施,1.机体需要量不足时指导患者增加卧床休息时间,以减少机体消耗量。 2.遵医嘱静脉給予补充能量及止吐药物。 3. 患者出现恶心,呕吐时,及时清理干净。同时保持病室的空气流通,为患者提供一个舒适,安静的就餐环境。 4.和患者家属为患者制定合理饮食,指导患者少食多餐,并提供足够的进餐时间。,(四)评价,1.患者恢复以前进食量. 2.患者恶心,呕吐症状好转,活动无耐力 护理计划,(一)相关因素:1)长时间卧床 2)营养摄入减少 (二)预期目标:1)患者能进行交替活动和休息 2)患者活动耐力逐渐增加,(三)护理措施,1.患者卧床休息时间,协助患者翻身,按摩。鼓励患者在醒来的时候做些缓慢的四肢运动,或者协助患者做被动动作。 2.在患者耐力范围内可协助患者适当做些运动如:坐在床上或者床旁椅上,开始坐起时,动作缓慢,预防体位性低血压,每次坐起时间由开始的20分钟,逐渐增加。,(三)护理措施,3.患者活动耐力逐渐开始增加后,可协助患者做些床边运动,运动前先做些准备工作如多穿衣服,注意保暖。移开板凳,防止跌倒损伤。运动中根据情况给予协助。 4运动后观察患者的生命体征情况,并准确记录。 5.向患者讲解营养的摄入对身体恢复的重要性。,(四)评价,1. 患者的活动能力逐渐恢复. 2. 患者在活动中需要帮助减少. 3. 患者活动时的呼吸,脉搏无异常,焦虑 护理计划,(一)相关因素:1)环境的陌生 2)监护仪的使用 3)对预后生活发生发生的改变 (二)预期目标:1)患者能说出焦虑的心理感受 2)适应环境 3)情绪稳定,积极配合治疗,(三)护理措施,1.患者意识清醒后,立即向患者介绍周围的环境,及主治医生和管床护士,消除其陌生感。 2.耐心向患者讲解有关疾病的知识,以及现在在所采取的治疗和各种监护仪使用的目的,注意事项。使其积极配合。 3.帮助患者结识病友,建立良好的病患关系。 4.在进行各种诊疗和护理时动作轻,柔,稳。使其感到安全和放心。,(三)护理措施,5.耐心向病人解释病情,使病人认识到糖尿病目前虽不能根治,但坚持治疗一样可以正常生活、工作 6建立良好的护患关系与患者家属一起多关心,安慰,体贴,患者。 7经常巡视病房,多与患者沟通,耐心听取患者的倾诉和提问,了解其心理想法。給予耐心的解释,帮助患者树立战胜疾病的信心。 8指导患者采用放松疗法:如缓慢深呼吸,放松全身肌肉,或听轻音乐。,(四)评价,1. 患者焦虑程度减轻. 2. 患者可以正确的诉说采取减轻焦虑的方法.,知识的缺乏 护理计划,(一)相关因素:1)新确诊的疾病 2)对此疾病知识的不了解 3)缺乏信息的来源 (二)预期目标:患者能了解疾病的诊断,治疗和预后的健康宣教,(三)护理措施,1.耐心向患者和家属讲解有关疾病的知识,治疗,临床表现和诱发因素,使其了解。 2.向患者讲解胰岛素治疗的目的,种类注射部位以及作用的时间.并指导患者三餐前及睡前应注射胰岛素。 3.向患者和家属讲解血糖监测的目的,时间,以及每个时间段所监测的意义和注意事项。,(三)护理措施,4. 告知患者应进食低糖,低脂,低热量,优质蛋白,高膳食纤维,高维生素饮食,同时讲解饮食的目的及其重要性。 5.指导患者运动的方法及种类。并教会病人选择适当的运动方式,确定运动强度,确保运动安全等 6.指导患者保持乐观的心态,避免情绪的紧张和情绪的抑郁。 7.向患者做预后健康宣教的指导。,(四)评价,1. 患者对疾病知识以基本了解. 2. 患者能讲述饮食的要求. 3. 患者能诉说自我监测血糖的重要性. 4.患者以了解预后的健康指导.,有皮肤完整受损的危险 护理计划,(一)相关因素:1)长期卧床,局部受压 2)营养摄入减少 3)机体抵抗力下降 (二)预期目标:患者住院期间全身皮肤完好无损,(三)护理措施,1.卧床时,每2h协助患者翻身1次,按摩局部骨隆突出处,并注意翻身时避免推,拉拖的动作,以免皮肤损伤。 2.保持床单位的整齐,清洁,干燥,无碎屑。出汗多的时候,及时抹干,更换干净的衣物。 3.每天早晚用温水擦浴,按摩,促进血液循环,保持皮肤的清洁。,(三) 护理措施,4.指导患者合理饮食,改善营养不良的状态,增强抵抗力。 5.协助患者剪指甲,告知患者,皮肤瘙痒时,不能硬抓皮肤,以免抓破皮肤,引起感染,可用温水擦浴,缓解瘙痒症状。,(四)评价,1. 患者皮肤受压部位无受损的情况发生。 2. 患者皮肤清洁程度良好。,潜在并发症低血糖 护理计划,(一)相关因素:1)小剂量持续胰岛素使用 2)不合理饮食 (二)预期目标:患者住院期间无低血糖发生,(三)护理措施,1.向患者及家属讲解低血糖发生的原
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号