小儿无创通气CPAP的应用,无创机械通气的概念,无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气 无创负压通气 目前儿科无创通气主要是指经鼻塞、鼻罩和面罩实施的正压机械通气,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 患者易于接受 上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理 不能确保通气支持水平,无创通气和有创通气优劣的比较,增加功能残气量 防止肺不张，降低肺泡一动脉血氧分压差。 改善通气 增加潮气量和每分通气量。 减轻呼吸功 减少膈肌和辅助呼吸肌做功，减少氧消耗；降低呼吸频率；稳定胸廓减轻塌陷回缩。 减轻肺水肿 气道持续正压可减轻肺泡毛细血管淤血并减少渗出，使肺动脉血流量减少。,适应症,1.急性呼吸衰竭 通常用于意识清楚、自主呼吸相对较好、病情相对较轻、循环状态相对稳定的轻到中度呼吸衰竭。如： 急性低氧性呼吸衰竭 心源性肺水肿、肺炎及哮喘所致呼吸衰竭 先天性心脏病合并肺炎呼吸衰竭 中枢性呼吸功能不全估计短期可恢复者,2.有创通气撤机过程中,有创通气拔管后再发呼吸衰竭，估计NIV能渡过呼吸衰竭，可不再重新插管者； 呼吸道疾病，机械通气撤机拨管后因肺泡轻度塌陷和呼吸道较轻的不完全阻塞导致呼吸功能不全，P02偏低，C02潴留者； 撤机困难患儿拔管后应用NIV过度； 有创通气患儿在未达到拔管标准时提前拔管，改用NIV序贯治疗,3.新生儿疾病 NRDS、早产儿呼吸暂停。 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停 6.支持性通气策略,行无创通气时要求患者具备一些基本条件： 自主呼吸 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学相对稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤,禁忌症,心跳或呼吸停止； 无自主呼吸、自主呼吸微弱、呼吸不稳定，频发呼吸暂停； 昏迷程度较深、严重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持续惊厥状态、频繁呕吐等情况，以及患儿自身气道保护机制差需要气管插管保护气道者； 缺乏畅通的气道，如严重上呼吸道梗阻(喉炎、声门下狭窄、先天畸形、咽后壁脓肿等)、气道分泌物多或有排痰障碍或需要频繁吸痰、呼吸道较大量出血等；,严重血流动力学不稳定、心律失常等； 未经引流的气胸或纵隔气肿等导致严重低氧血症和酸中毒； 近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)及上气道或颌面部损伤、畸形等； 患儿意识清醒，但不能配合或不耐受面罩等无创通气模式。,1.选择和准备呼吸机 呼吸机选择主要应考虑能够维持足够大的气流量。使用前正确连接并检查呼吸机性能，特别是漏气检测。 2.选择连接方式 建立有效的无创性通气连接是成功应用无创通气的关键。 儿科无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻罩和面罩。 选择鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿的鼻腔大小和脸形。,人员培训 维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套,3.参数调节 原则是由低到高逐步调节。流量设置常规为1.5倍病人的分钟通气量。通常压力初调为46cmH2O，在520min内逐步增加至合适水平。吸人氧浓度应根据肺部氧合、年龄等情况调节，使经皮氧饱和度维持在90%左右。 气体温化和湿化 一般使空气温化至3437，相对湿度100。,监测患儿的生命体征 包括意识、心率、呼吸、血压及呼吸辅助肌群参与呼吸情况，皮肤颜色和末梢循环情况。 维持气道通畅 及时清理气道分泌物。 注意患儿的舒适程度 患儿是否配合是无创通气能否成功的关键环节之一，要注意面罩大小是否合适、松紧程度，与皮肤的接触是否舒适等。 人机协调性 观察自主呼吸与呼吸机是否同步,观察人机协调性，有无矛盾呼吸等.,监测动脉血气和胸片 无创通气后1h内应行动脉血气检查。除观察疗效外，还可判断呼吸机参数是否合适并做必要的调整，以后可2-6h1次，如果病情稳定可延长血气检查的间隔。胸片也可作为判断疗效及调整治疗策略、改变呼吸机参数的重要参考。 呼吸机监测 密切监测呼吸机面板或显示屏上的潮气量、漏气量、气道压、呼吸次数等参数及报警情况，及时发现出现的故障，及时清除滤水杯内的冷凝水。 无创通气的撤机 较有创通气更为灵活,注意事项,掌握好无创通气的适应证和禁忌证。 选择合适的鼻塞和面罩:面罩材料、柔软度应适合，既能避免漏气，又不损伤皮肤。 停止无创通气：呼吸困难无缓解，严重呼吸窘迫；烦躁焦虑、意识状态恶化；呼吸频率、心率、血氧饱和度监测、血气分析指标无改善或恶化；不能清除气道分泌物；不能耐受面罩(由于疼痛、不适等)。 用于家庭治疗病人，使用者应经严格培训。,护理和健康教育,NIV过程中，尤其是最初数小时，要有专人护理。初始NIV，患儿突然从自然呼吸过渡到密闭的正压通气，多数会有不同程度的不适感和恐惧心理。对较大儿童应做好解释工作，以取得患儿的配合。对小婴儿应适当限制头部运动。 保持气道通畅 注意患儿体位及头颈位置，使颈部适度伸展，保持气道开放。因呼吸道分泌物容易堵塞鼻塞出口或气道，导致通气障碍，甚至引起窒息。因此，应及时清除口鼻腔分泌物。 NIV时不需要常规使用镇静剂，但对躁动不能配合治疗的患儿可考虑用镇静剂，如水合氯醛、苯巴比妥、咪唑安定等。,神用地上的尘土造人将生气吹在他的鼻孔里他就成了有灵的活人圣经创世纪,谢 谢,