高危胸痛早期识别与区域协同救治,.,1,姓名：付*强 ,男 ，45岁 主诉：胸痛3小时，被人发现晕厥1小时。 2017-12-02 13:46入院 现病史： 患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。,.,2,患者同事及路人立即将患者送至医院，于11：20左右送达医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无自主呼吸， 立即予心肺复苏、气管插管等治疗，患者出现心室颤动，予电除颤3次及一系列积极抢救，患者于11：40左右恢复自主心律，查心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。后患者可恢复自主呼吸，约25次/分左右，心率可维持110次/分左右，血压可维持110/70mmHg左右，但患者仍呈昏迷状。,.,3,.,4,诊断？ -脑血管意外？ -恶性心律失常？ -急性心肌梗死？ -主动脉夹层？ -急性肺栓塞？ -癫痫发作？ -药物中毒？ -其他？,.,5,医院遂用救护车转送，于12：25左右到达我院急诊科，复查心电图提示“窦性心动过速，下壁导联ST段抬高0.3-0.5mV”，诊断“急性心肌梗死” 考虑患者无家属陪同且病情危重，予向医院行政总值班报告患者病情。电话告知患者家属相关病情风险及手术风险，医院行政总值班予签字同意手术。 立即予呼吸机辅助呼吸，予抗凝治疗，联系麻醉科、介入科，直接从急诊科送患者至介入室在全麻下行急诊冠脉造影、PCI术,.,6,.,7,.,8,2017-12-02发病 9：00 胸痛 11:15 晕厥 11:20 心肺复苏 11:40 恢复自主心跳呼吸 12:25 转运至我院 13:30 手术 13:50 导丝通过病变 14:10 手术结束 2017-12-07 由ICU转回心内科 2017-12-09 康复出院,.,9,内 容,1、高危胸痛早期识别 2、区域协同救治体系介绍,.,10,急性胸痛的主要疾病及比例,.,11,胸痛的诊断及鉴别诊断,.,明确病因,12,放射性疼痛,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背,.,13,对高危胸痛患者而言，时间就是生命,.,14,.,15,急性胸痛鉴别诊断及处置流程图,急性非创伤性胸痛或胸闷就诊,支持生命体征的同时,生命体征不平稳,生命体征平稳,1、病史询问、体格检查（面容、呼吸、心率、血压） 2、FMC后10min内完成18导联心电图 3、抽血完成后20min出具 心肌cTn和D二聚体结果,.,16,胸痛胸闷符合冠心病特点,相邻导联ST弓背抬高,心肌缺血改变,无心肌缺血改变,肌钙蛋白阴性,ECG+,肌钙蛋白阳性,择期CAG或冠脉CTA,A,UA,NSTEMI,PPCI/溶栓I,STEMI,NSTE-ACS,首次危险分层,其他检查，随访,无缺血改变，心肌标记物阴性,复查心电图：持续胸痛者半小时内复查，无症状者4-6小时复查，胸痛复发时随时复查；抽血完成后20min内出具心肌标记物结果，1-3小时后复查。,.,17,首次危险分层,极高危,非极高危,4-6小时后再次评估,极高危组,高危组,中危组,低危组,2h内PCI,24h内PCI,72h内PCI,72h内运动平板或冠脉CTA,阳性,阴性,择期CAG,其他检查,.,18,首次危险分层,极高危,存在以下情况之一者：血流动力学不稳定或心源性休克；规范药物治疗下仍有复发性或持续性胸痛症状；恶性心律失常或心搏骤停；心肌梗死合并机械性并发症；急性心衰；ST-T重复性动态演变，尤其是伴间歇性ST段抬高。,高危,中危,低危,存在以下情况之一者：与心肌梗死对应的肌钙蛋白升高或降低；ST或T波动态演变（有症状或无症状）； GRACE评分 140。,存在以下情况之一者：患有糖尿病；合并肾功能不全（eGFR 60ml/min1.73m2）；LVEF40%或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；最近行PCI或CABG；109GRACE评分140。,无复发性胸痛，无心衰，入院后6-12h内无新的心电图演变，入院后6-12h多次复查 cTn均为阴性。,.,19,胸痛不典型或与呼吸有关；伴有不明原因气促或低氧血症；有静脉血栓高危因素；心电图见SIQIIITIII,30min内完成主动脉CTA,撕裂样胸背痛，发病即达高峰；血压异常增高或两侧不对称；D二聚体阳性；心电图非特异性改变或超声提示夹层,D二聚体阳性,抗凝、溶栓或介入治疗,胸片、心脏及腹部超声、血气等检查,确诊主动脉夹层,30min内完成肺动脉CTA,D二聚体阴性,根据分型给予外科或介入治疗,肺栓塞,正常,相应专科,正常,.,20,内 容,1、高危胸痛早期识别 2、区域协同救治体系介绍,.,21,2015年卫计委发文,胸痛中心建设已经纳入国家政策,.,22,时间就是心肌，时间就是生命,门诊部、急诊科、挂号处、收费处、检验科、影像科、介入科、心内科、ICU多部门协同,.,23,依托胸痛中心建立区域协同救治体系,运转时间,院前急救系统,目标：缩短总缺血时间,.,24,区域协同救治体系的流程优势,院前传输18导联ECG等生命监测信息,患者未到,信息先到 院前诊断,院前启动 术前准备 知情同意 导管室准备,绕行急诊科 直接进入导管室,缩短FMC-to-B,.,25,2017ESC对STEMI处理策略的时间要求,.,26,2017ESC对STEMI处理策略的时间要求,.,27,早期确诊,1、首次医疗接触10 分钟内做首份心电图 2、20分钟内获得肌钙蛋白的检测结果 3、明确诊断，相应处理 4、如果不确定，马上通过微信群（莞南胸痛病例分享群）上传资料， 网络会诊 心内科总值班电话：159 2020 9098 短号： 698098,.,28,确诊STEMI且发病不超过12小时 1、阿司匹林片 300mg 嚼服 2、替格瑞洛 180mg 口服 （氯吡格雷300600mg口服） 3、阿托伐他汀钙 40mg 口服 4、肝素 3000u iv,早期用药：,.,29,评估120min内能转运并完成PCI 1、立即向PCI医院转运（入门-出门时间不超过30分钟） 2、转运同时，通知我院启动导管室 3、转运途中完成急诊PCI知情同意预告知 4、转运途中判断患者生命体征是否平稳 a、平稳：绕行急诊科和CCU直达导管室 b、不平稳：送至急诊科进一步行生命体征支持并再次评估急诊PCI指 征和风险,早期转运,.,30,评估120min内不能转运至PCI医院，或者各种原因不能及时实施急诊PCI患者行溶栓治疗 1、5min内排除以下溶栓禁忌证： 既往脑出血病史、2个月内脑梗塞病史、2个月内严重颅脑外伤或手术史；颅内恶性肿瘤；怀疑合并主动脉夹层；近期（2-4W）有重要脏器活动性出血；2周内大手术、创伤、分娩及不能压迫部位的大血管穿刺术；严重未能控制的高血压（180/110mmHg）。 2、5min内签署溶栓知情同意书 3、溶栓治疗： a、尿激酶150-200万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。 b、阿替普酶15mg溶于15ml生理盐水中2min左右静脉注射，85mg融入250ml生理盐水中90min静脉滴入，前30min滴入50 mg，后60min滴入35mg。 4、溶栓后6090min评估： 成功：224小时内冠脉造影 不成功：紧急补救性PCI,.,31,病 例 1,杜*男 36岁 主诉：背痛、上腹痛6小时入院 现病史：患者入院前6小时解大便后突发胸前区疼痛，向背部放射，持续不能缓解，半小时左右疼痛向上腹部延展，伴全身大汗、腹胀 至外院就诊，具体诊治不详，胸背痛、上腹痛仍持续不能缓解。外院遂将患者转运至我院急诊科 血压升高10余年，血压最高达3级水平，未规律服药治疗 T：36.5，P：76次/分，R：23次/分，BP：154/94 mmHg ，SPO2：92% 。体格检查未见明显异常,.,32,.,33,治疗： 1)予告病危，绝对卧床，心电监护，完善检查 2)予控制血压、控制心率治疗（硝普钠、硝苯地平、福辛普利美托洛尔、地尔硫卓 ） 3)予镇痛、镇静、调脂治疗 4)预防应激性溃疡、对症支持治疗 5）择期行主动脉腔内隔绝术,.,34,病例特点： 年轻、急性起病， 心电图有前壁ST段抬高，CTNI升高 背部持续剧烈撕裂样疼痛，向上腹部延展，伴全身大汗 心脏彩超提示胸主动脉内细条状强回声带 CTA 确诊,.,35,病 例 2,吴*，男，43岁，因“胸痛1小时”于2017-1-8 3:30外院就诊。既往有高血压病史。 3:35行心电图示急性下壁心肌梗死， 通知我院接病人，同时启动导管室， 4:25到达我院绕行急诊及CCU，直接送介入室行PCI术， 5:05球囊开通。,.,36,.,37,.,38,时间轴,Door in,Door out,45分钟,到达我院,球囊扩张,40分钟,.,39,关键指标,1、发病-FMC：60分钟 2、首份心电图：5分钟 3、door-in至door-out：45分钟 4、导管室激活时间：10分钟 5、绕行急诊、CCU 6、D-to-B：40分钟 7、FMC-TO-B：95分钟,早期诊断，早期药物治疗，早期转运，把握黄金120分钟,.,40,小 结,一、对于急性胸痛患者： 要识别高危患者：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺梗死 二、对于STEMI患者： 早期确诊(心电图、CTNI/CTNT） 早期用药（双联抗血小板、他汀、肝素） 早期再灌注（PCI/溶栓） 早期转运,.,41,谢 谢！,.,42,