妇科疾病超声诊断,中南大学湘雅二医院 刘秀梅,一、女性内生殖器解剖概述,（一）组成：指生殖器的内脏部分。 包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢后 二者称子宫附件。 1、 阴道：阴道穹隆 2、 子宫： （1）分三部分：子宫底 子宫体 子宫颈 子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。长约1cm.,3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约814cm。分为四部分： 间质部： 狭窄而短长约1cm。 峡部： 管腔略大长约58cm。 壶腹部： 管腔较宽大长约58cm。 漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多 为11.5cm。 4、卵巢,二、仪器及探查方法,（一）仪器：常用的是凸弧型式线阵探头型实 时灰阶超声仪。近十多年来，多普勒血 显像仪（CDFI）不仅在二维图象质量上 有了显著提高，而且同时检测血流、提 高血流动力学信息。三维图象重建及高 分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对 经腹壁超声检查的重要补充。,（二）探查途径及方法： 1、经腹壁探查：探头频率多为3.5-5.5MHz。 2、经阴道超声： （1）探头频率有5MHz、6.5MHz， 7.5MHz等，也可变频5-9MHz 、5-7.5MHz、扫查角度有 60、90、120、150等,（2）优点： ：图像清晰分辨率高。 ：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。 ：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。,（3）局限性： 视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。 对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。 定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。 未婚妇女、月经期不宜做。,3、宫腔内超声检查： 主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、 宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。 4、经直肠超声 5、经会阴超声,（三）正常女性生殖器声像图及正常值： 1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同 纵径 横径 厚径 内膜厚度随月经周期变化：分泌期 可712mm，正常15mm，绝经期 内膜厚度5mm。,表1,纵径(cm) 前后径(cm) 横径(cm) 宫体 : 宫颈 青春前期 2-3.3 0.5-1.0 0.5-1.0 1 : 2 （幼稚型） 青春期 1 : 1 成年人 5-7 3-4 4 2 : 1 （未产型） 成年人 各径线未产型增加1.2cm 2 : 1 （经产型） 绝经期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 1 : 1,2.输卵管、卵巢： 输卵管一般难显示，其内径小于5mm 卵巢大小： 成年妇女 4x3x1cm 园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积 6cm3 2岁以前小于1cm3 , 12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm. 绝经后卵巢体积2.5cm3,3.卵泡发育的监测与意义： （1）成熟卵泡的特点： 卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17 24mm，17mm为不成熟卵泡，不能排卵。 外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可 见卵丘。 卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆 盖，向外突出。,（2）已排卵的指征： 卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。 缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩 大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。 50%以上有陶氏腔少量液暗区。,（3）监测卵泡时间，应在月经10-11天开始，若直径14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。 （4）卵泡增长速度：一般为1-3mm/d ，接近排卵时可为3-4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。,（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义： 、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况 （绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期 而变 化。 子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。 a 绝经前：子宫动脉数量丰富。 b 绝经期：子宫动脉数量减少。 c 绝经后：子宫动脉数量明显减少。, 子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收 缩期尖锐 峰，舒张期速度减慢，并形成 舒张早期“切迹”，在各种血流参数中， RI与PI测值有较大的临床意义，并随月 经周期发生改 变。,分泌晚期和月经期RI与PI值 （RI = 0.880.1 PI =1.80.4） 增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。 妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。 卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵 巢功能状态有关。,2、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。 恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态 不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即 RI0.4 PI 1.0,妇科疾病的超声诊断：,一、子宫肌瘤： 1、病理：组成 形态 血液供应 2、肌瘤分布： 肌壁间肌瘤：60% 粘膜下肌瘤：21% 浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂， 蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上 叫寄生瘤。,阔韧带肌瘤： 宫颈肌瘤：4-8% 3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。 良性变：萎缩玻璃样变囊性变脂肪 变性钙化红色样变坏死、感染。 恶性变：肉瘤样变,4、临床表现：无任何症状。月经改变。 压迫症状。疼痛多见于红色 变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。 不孕。 5、子宫肌瘤的超声图 （1）子宫增大、轮廓形态异常： 浆膜下肌瘤肌间肌瘤粘膜下肌瘤宫颈肌瘤阔韧带肌瘤,（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。 漩涡状高回声结节 低回声 栅栏状衰减或周边声形 混和性回声多见于中央有变性,（3）肌瘤的特殊声像： 玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊 肿鉴别。 脂肪变性 钙化 红色样变 肉瘤样变 6、鉴别诊断： 子宫腺肌瘤子宫肥大症卵巢肿瘤 盆腔炎性包块,表2 炎性包块 肌瘤（浆膜下） 位置： 多双侧或盆腔后部 多单侧 性质： 实质不均或混和性 多均匀低回声 外形、包膜： 外形不规则、无包膜 规则、有包膜 子宫图像： 正常 多不正常,二、子宫内膜异位症： 1、定义： 2、病理： 内在性弥漫型病灶型 外在性 卵巢直肠子宫凹肠道膀胱壁 腹壁伤口处 3、临床症状： 痛经月经量多不孕症子宫增大附件区可扪及囊性包块、触痛,4、声像图： （1）子宫肌腺病： 子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、 宫底园顿。 宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与 正常肌层无分界。 宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。 月经前后仔细观察、图像有变化，月经前： 子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光 点增粗、暗区稍大。,（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆 形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透 声差。 （3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周 期而周期性肿大、疼痛。,5、鉴别诊断 子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 子宫大小 可很大 一般不大于三月 表面 凹凸不平 可有、但不明显 回声 一个或多个结节边界清 肌层光点粗增厚有液暗区 边界 清晰 不清 无分界 包膜 假包膜 无 液暗区 变性才有 有 大小不一 月经前 增大（充血引起 ） 变小 月经后 变小 变大 妊娠期 变大（充血引起） 变小,三、子宫内膜疾病： （一）子宫内膜增殖症： 1、病理 2、病变特点 囊腺型（单纯型）-常见，良性病变 腺瘤样增生： 常发生于绝经期妇女 ， 非典型增生： 是内膜Ca的癌前病变。,3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达 10-20mm （包括前后壁内膜），与肌层分界 清内膜内可见细小的无声区，提 示囊腺型内膜增生。 （二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20- 40mm, 呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多 囊样。,（三）子宫内膜Ca ： 1、病理特点： 发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开 始发生于宫体上段，子宫两角多见。 80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以 前少见 病理肉眼观可分三型： a 弥漫型 b 局限型 c 息肉型,2、声像图： (1) 早期无特殊声像，与子宫内膜增生、 息肉、增长期内膜声像难以区别。 中、晚期声像特点： 子宫增大，轮廓欠清,子宫内膜呈不规则增厚达6mm 以上可蔓 延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或 息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有 坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区， 并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。 Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇 女内膜厚度4-6mm，内膜Ca 可能性少。,下列情况提示内膜Ca： : 内膜厚度10mm，并内膜非均质增厚，呈不 规则息肉样. : 宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或 稍高回声夹杂. : 内膜与肌层分界不清,彩色多普勒显示内膜Ca 为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI0.45） CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶 性病变有帮助。,（四）鉴别诊断 子宫体ca 子宫内膜增殖症 胎盘组织残留 临床： 绝经前后不规则阴道 功能性子宫出血、 有停经、流产、 出血及阴道异常排液、 子宫增大、出血 分娩史 臭、子宫大可伴腹水 子宫声像： 子宫增大、不规则 正常或稍大 子宫增大、外型规则 内膜回声： 内膜形态不规则，明显 内膜规则、明显增厚 内膜欠清，增厚不明显、 增厚，回声不均，紊乱， 回声相对均匀、边缘 宫腔内可见散在强回声 点状团状和散在积液， 稍毛糙，无积液暗区 及液性暗区，与肌层分 可侵润肌层，回声不均， 界不清 内膜与肌层分界不清,表5 子宫内膜增殖症 急性子宫内膜炎 粘膜下肌瘤 不全流产 临床特征 月经紊乱、功能性 发热、入腹痛、血 不规则阴道出 有停经史、早 子宫出血、月经后 性臭味分泌物 血、月经延长 孕反应及HLG (+) 增厚 不规则阴道流血 声像特点 子宫正常或均匀 子宫增大，但小于 子宫增大、经 内膜线消失 增大 孕2月大小 前经后明显、内 边缘不清 内膜厚可达20mm 内膜增厚边缘不 膜线中断或断续 宫腔内可见 边缘完整、内部回 光滑、内部回声增 不规整 团状高回声分 声场、可以细小无 强、外形不规则可 肌层呈球状 布不均匀或可 回声 见散在液暗区及点 回声流均匀、有 见散在液暗区 子宫肌