三台县 卫生院住院病员申请中医适宜技术治疗登记表姓名： 科别： 床号： 住院号： 诊断：治疗时间中医适宜技术治疗项目及数量治疗执行者签字患者签字电针(点)中频(部位)穴注(次)艾灸(次)红外线(次)牵引(次)小针刀（部位）申请医师： 申请时间： 本表由管床医师提出申请并打印本表，治疗时间及治疗内容由执行人员填写，每次治疗后执行者及患者双签字；治疗完成后，复印本表，一份治疗室留存，一份交管床医师病历存档。