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第十五章 妇产科疾病 第一节 妊娠期高血压疾病,目标与要求,掌握:妊娠期高血压疾病的分类、诊断要点和硫酸镁应用的注意事项。 熟悉:妊娠期高血压疾病的并发症和治疗要点。 了解:妊娠期高血压疾病的病因和预防措施。,重点与难点,重点 1. 妊娠期高血压疾病的诊断要点。 2. 妊娠期高血压疾病的治疗要点。 难点 1. 妊娠期高血压疾病的病因。 2. 妊娠期高血压疾病的病理生理。,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿,严重时抽搐、昏迷,甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,4,主要死亡原因排位(WHO),孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 (心脏病、肝病等) 意外死亡(车祸、自杀) 羊水栓塞 产褥感染 发病率:20-200/10万 广州市:34/10万,5,发病特点:,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后,近足月时发病率最高,发病越早,预后越差。 妊娠终止,病情快速好转或消失。 是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。,6,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压,子痫前期,轻度 :妊娠20周出现,BP140/90mmHg, 蛋白尿0.3g/24h,重度 :子痫前期+不良情况,妊娠期出现,BP 140/90mmHg,产后12周恢复正常, 尿蛋白(一),子痫,子痫前期+抽搐,排除其他原因所致抽搐,妊娠合并慢性 高血压,妊娠20周前BP140mmHg/90mmHg,妊娠期无明显加重; 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,慢性高血压并 发子痫前期,慢性高血压孕妇,妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h; 或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或 出现血小板减少100109/L。,病因学说,(一)胎盘或滋养细胞缺血学说 (二)免疫学说 (三)血管内皮损伤学说 血管舒张因子(NO、PGI2)减少,血管收缩 因子血栓素A2(TX A2 )和内皮素增加, 提高血管紧张素II的敏感性。 (四)遗传因素:单基因或多基因隐性遗传。,主要的病因学说: 遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘或滋养细胞缺血学说 血管内皮损伤学说(氧化应激学说) (以上4种学说都是从某个侧面反映子痫 前期 子痫的发病过程,它们不是排他的, 事实上是相互作用的。),一元化假说:,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,10,病因学说,高危因素: 初产妇、产妇年龄小于18岁或大于35岁; 多胎妊娠和羊水过多; 妊娠期高血压病史及家族史; 慢性高血压; 慢性肾炎; 营养不良; 糖尿病; 低社会经济状况等。,基 本 病 理 变 化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,病理生理变化,水 肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,(一)基本病理变化:全身小动脉痉挛,病理生理,(二)各主要器官的病理变化(并发症) 1、脑:脑血栓、脑溢血。 2、眼:视物不清,失明。 3、肾:蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏:急性左心衰。 5、肝:肝包膜下血肿、肝功能异常。 6、胎盘:胎儿生长受限、胎盘早剥。 7、DIC。,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状:头痛、眼花、胸闷等 抽搐与昏迷,14,妊娠高血压综合征既往分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90mmHg,150/100 mmHg ,或较基础 血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h) 中度 血压150/100mmHg,160/110 mmHg,蛋白尿+ (0.5g/24h)无自觉症状或有轻度头晕等。 重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状,蛋 白尿(5g/24h)+,血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * * ( 产前及产后24h内易发) 注:各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿,15,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期(轻度、重度) 3.子痫 4.慢性高血压合并子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,16,妊娠期高血压 BP140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋 白(-);可有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白300mg/24h或(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110mmHg,尿蛋白2g/24h或(+);血肌酐106mol/l; 血小板100109/l;微血管病性溶血(血LDH升高);ALT或AST 升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白300mg/24h;高血 压孕妇20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板100109/l。 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压 并持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病分类,17,临床表现,1. 水肿 +:水肿限于膝部以下 +:水肿延及大腿 +:水肿延及外阴及腹部 +:全身水肿或伴有腹水,临床表现,2. 子痫 产前产时产后(多发生在产后24小时) 侵入期:眼球固定,头偏向一侧,牙关紧闭。 强直期:全身肌强直。 抽搐期:12分钟,呼吸暂停。,重度子痫前期的临床症状和体征,BP 160-180/110mmHg 尿蛋白5g/24h 少尿500ml/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍胎儿生长受限 症状提示显著的末梢器官受累 (头痛、视觉障碍、上腹痛),症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时不作为诊断依据,须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准,至少出现2次以上 水肿对判断病情轻重和预后关系较小,不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期,也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,21,诊 断,(一)病史 (二)症状和体征 (三)辅助检查,1. 病史: 高危因素,临床表现,特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等 2. 查体: 高血压,至少出现两次以上血压升高(140/90mmHg),间隔时间 6小时。才能确诊。 水肿,一般为凹陷性水肿,自踝部开始,逐渐向上延伸,水肿局限于膝以下 “+”,延及大腿“+”,延及外阴及腹壁“3+”,全身水肿或伴有腹水“4+”,诊 断,(三)辅助检查 1、尿液检查:尿比重、尿常规。 2、血液检查:血常规、凝血功能、电解质。 3、肝肾功能检查:转氨酶、尿素氮、肌酐。 4、眼底检查:A:V(2:3)变为1:2以上 。 5、其他:心电图检查、B超、胎盘功能,胎儿 成熟度、胎儿电子监测等。,1)血液检查:包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。 2)肝肾功能测定:肝功受损可致AST、ALT升高,低蛋白血症、白/球比倒置;肾功受损时,血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期:应测定电解质及CO2CO2结合力,以早期发现酸中毒并纠正。,3)尿液检查:尿比重、尿常规。 尿比重 1.020 时提示尿液浓缩。 尿蛋白(+)时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前期) ;尿蛋白( 3+ )时尿蛋白含量 5g/24h (重度子 痫。 尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查。,4)眼底检查:可直接观察视网膜小动脉的痉挛程)度是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1:2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血,严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 5)其它:心电图、超声心动图可了解心功能,疑)有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,28,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限(FGR)、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,29,处理,原则,预防母婴并发症 保护母亲,防止子痫、 防止重要脏器损害 降低孕产妇死亡 保护胎儿, 降低围产儿死亡率 针对病因治疗: 镇静、解痉、降压 适时终止妊娠,治疗原则,1.休息 2.镇静 3.饮食 4.间断吸氧 5.密切监护,妊娠期 高血压,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息:左侧卧位,最好12小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋,减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力,增加子宫胎盘供血量; 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力,增加回心血量,使肾血流增加,尿量增多; 改善子宫胎盘供血,纠正胎儿宫内缺氧; 2.饮食 -不限盐,摄入足够蛋白质、多种维生素、注意微量元素补充。 3.精神和心理治疗-解除思想顾虑,避免不良刺激,32,治疗原则,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,一、镇静,安定(地西泮): 510mg,口服,3/日。重症1020mg,肌注或静推。 苯巴比妥: 鲁米那钠:口服或肌注。 冬眠合剂: 氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点:镇静、降压、降低新陈代谢,提高对缺氧的耐受性等 缺点:血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生 体位性低血压等, 时机:对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用,34,二、解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选,35,解痉-硫酸镁作用机理:,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛,血管痉挛解除,预防和控制子痫发作,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,36,硫酸镁的其他作用:,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,37,用药方法: 静脉滴注 冲击量:硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完; 维持量:应用硫酸镁1-1.5g/小时,15-20g/天。 肌内注射:首剂硫酸镁5g,后4-6小时一次,维持24小时(深部肌注) 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近,故治疗过程应严密观察,以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,38,注意事项: 腱反射必须存在; 呼吸不得少于16bpm; 24小时尿量不少于600ml;每小时不少于25ml; 出现呼吸抑制,心律紊乱等中毒症状时,立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒; 胎儿娩出后肌注催产素,预防产后出血。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml,缓慢静脉推注,解痉MgSO4,39,三、降压,时机:舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者,可静脉应用降压药物,否则口服 目的:预防脑出血及子痫的发生 选用药物原则: 药物对胎儿应无毒副作用 不影响子宫胎盘灌注量、胎儿
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