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医务科2013年三基三严培训内容一、心肺复苏部分: (一)判断心跳骤停的步骤如何:1、确认环境安全2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、无意识+大动脉搏动消失(如股动脉、颈动脉)诊断为心脏骤停 (二)如何检查有无呼吸:开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸,判断及评价时间不得超过10秒钟。 (三)如何畅通呼吸道:如头后仰、下颌上提 (四)急救人工呼吸时应达到什么样的标准?每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。(五) 口对口人工呼吸如何做:在患者气道通畅和口部张开情况下进行: 按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔 术者深吸一口气后,张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气,要求吹气时快而深,直至患者胸部上抬吹气完毕后,放松捏鼻的手,再做下一次人工呼吸每次吹气量为700-1000ml,吹气时暂停胸部按压按压吹气比为15:2 (六)胸外按压的方法:掌根置于按压部位(2分),两手手指抬起(2分)。肘部绷直(2分),以髋关节为支点(2分),以肩臂力量垂直向下按压(1分);放松时掌根部不离开胸骨定位点(2分)(七)判断按压是否有效的指征:呼吸改善或出现自主呼吸(1分);神志昏迷变浅(1分);扩大的瞳孔再度缩小(1分);面色转红润(1分);可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效(1分)(八)除颤如何做:开启除颤器,在电极板上涂以导电膏(1分) (1)选择心电监护,看心电是否一条直线或室颤(2分)(2)选择非同步除颤键;(2分) (3)选择能量,第一次除颤用200J,第二次300J,第三次360J(2分)(4)按充电键充电(1分) (5)正确安放电极于胸部(心尖部、右锁骨下)(2分)(6)确定无周围人员直接或间接和患者接触(1分)(7)同时按压两个放电按钮进行电击(1分)a)使用完毕,将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护(1分) 二、气管插管部分:(一)适应证有哪些? 各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧;防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者(二)用品? 麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。(三)方法? 1患者仰卧,头垫高locm,后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见膳垂(悬雍垂)。 2沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。 3有手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。 4气管导管套囊注入适量空气(35m1),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。(四)注意点? 1插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮。2气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。3喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痴,影响呼吸道通畅。 6目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不见改善,可考虑气管切开术。导管留置期间每23h放气1次。 三、呼吸机使用(一)呼吸机的指征1由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。 n2肺内巨大分流所造成的严重低氧血症,外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3在重大外科手术后,(如心、胸或上腹部手术)为预防术后呼吸功能紊乱,需进行预防性短暂呼吸机支持。 n4某些情况下,可暂时人为过度通气,以降低颅内压,或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 n5在某些神经,肌肉疾病中,由于肺活量受限,无法产生有效自发呼吸,可应用机械呼吸,增加通气,以避免 肺不张和分泌物滞留(二)呼吸机治疗的相对禁忌证 1大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。n2伴肺大泡的呼吸衰竭。n3张力性气胸。 n4心肌梗塞继发的呼吸衰竭。n5.重症肺结核 (三)每分钟通气量是什么概念:n通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。n通常潮气量在10-12毫升/公斤,频率12-16次/分(四)控制呼吸(C)适合什么情况下使用:适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。(五)何为辅助呼吸?何时采用? 呼吸频率由病人控制,吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发,但输入气量则由机器的预定值提供,采用压力或流量触发形式,适用于有自主呼吸,但通气不足。(六)何为控制辅助呼吸(A/C);何时使用? 同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发,反之,则由机器预定频率送气,当病员呼吸增强,由控制呼吸过度到辅助呼吸时,可采用此种方式(七)机械呼吸的并发症1.气管插管、套管有关的并发症:气管导管阻塞,导管脱出,喉损伤,气管粘膜损伤,皮下气肿。n2.机械通气治疗引致的并发症:通气不足,通气过度,低血压,气压伤,其它脏器的损害;肾、肝、肠道。3.氧中毒;4.呼吸道感染 四、 现场心肺复苏术 (一)适应证 各种原因所造成的循环骤停(包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱)或呼吸骤停(脑疝、脑干损伤引起)。(二)禁忌证 1. 胸壁开放性损伤。2. 肋骨骨折。 3. 胸廓畸形或心脏压塞。 4. 凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术。如晚期癌症等。(三)操作方法 心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下: 1.判断环境是否安全。2.证实迅速用各种方法检查病人,快速判断有无损伤,是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3.体位仰卧在坚固的平(地)面上。如果患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。 4.畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物,有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法:一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动。托颌法:把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。 5.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。 方法:在保持呼吸道通畅的位置下进行;用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;缓慢吹气,每次吹气应持续2秒钟以上,确保呼吸时胸廓起伏;一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开,捏鼻的手也应放松,以便病人从鼻孔通气,观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;吹气频率:1012次/分,但应与心脏按压成15:2比例。吹气时应停止胸外按压;吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg,约700-1000ml。 6.胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压。(1)按压部位胸骨下1/2处 (2)按压方法近侧放示、中指在胸廓下缘,沿肋弓向中间滑移,摸到胸骨下切迹后,抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠,使手指脱离胸壁;抢救者肘关节固定,双臂垂直,双肩在双手正上方,髋关节为支点,利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷45cm(513岁3cm,婴幼儿2cm);按压应平稳、有规律地进行,不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力;按压频率:100次/分。小儿90100次/分。不论单人还是双人抢救,按压与呼吸比均为15:2,但气管插管成功者仍可用5:1。 (3)按压有效的主要指标:按压时能扪及大动脉搏动,收缩压8.0kPa(60mmHg);患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸;神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。 (4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏,按压停歇时间一般不要超过10秒,以免干扰复苏成功。7.重新评价:行4个按压/通气周期后,再检查循环体征,如仍无循环体征,继续行心肺复苏术。(四)注意事项 1.四早生存链(早启动急救系统,早CPR,早除颤,早高级生命支持)2.在CPR进行1分钟,重新评价时,尽早判断有无除颤指征,明白“四早”的关键环节是是否除颤 3.尽早开通静脉通道(近心静脉),使用复苏药物。 五气管插管术 (一)适应证1.全身麻醉。2.心跳骤停。 3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。(二)禁忌证 1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。 2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎。(三)准备工作 器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。(四)操作方法 1.明视经口气管内插管法患者仰卧,用软枕使病人头位垫高约10cm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2.术者位于患者头端(不宜于在床头操作者,可位于患者头部旁侧),用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口,应用右手推下颌并用示指拨开下唇,避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 3.置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中,见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部,即可见到会厌。4.如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片,只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门。5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔地插入气管内,拔出导管管芯。7.压迫胸壁,查得导管
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