西藏大学计算机科学与技术专业(定向班)考生 政治审查及身体情况登记表 西藏大学计算机科学与技术专业(定向班)考生 政治审查及身体情况登记表 姓名性别民族 政治面貌出生日期 年 月 日 家庭出身入（团）党 年 月 日 贴 照 片 直系亲属和抚养人，主 要社会关系以及与本人 关系密切，影响较大的 亲友政治历史是否清 楚，有无重大政治历史 问题，现实表现如何。 本人是否患有：癔症、 癫痫、肝炎、结核病、 高血压、溃疡病、心脏 病、消化及泌尿系统结 石、 晕厥、 贫血等疾病， 目前恢复情况如何。 学生本人签字 年 月 日 学生家长签字： 年 月 日 考生所在中 学党组织审 查意见 机要部门审 查意见 填表说明： 一、本表由考生本人如实填写，各级组织审查，可另附说明。 二、一律用钢笔或签字笔填写，字迹清楚整洁，不得随意涂改。 三、入学后三个月之内，经复审如发现故意隐瞒事实，或与本表 不附者，取消入学资格，其后果由本人和审批单位负责。 四、本表可复制。