积极行动，应对H7N9,一般问题,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,3,定义,人感染H7N9禽流感 由H7N9亚型禽流感病毒引起 急性呼吸道传染病,国家卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,4,目前的形势,气温低、流感进入高发季节 流感病例大多数是甲型流感 H7N9禽流感是甲型流感的一个类型 重症患者的比例较高 诊治意识必须加强 禽流感病毒普遍对热敏感 对低温抵抗力较强，在4水中可存活1个月 65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,5,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,6,全省病例分布概况,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,7,主要诊断线索,流感样症状 头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏 咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰 全身症状：发热、畏寒；肌肉酸痛、全身不适 其他症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄 症状、体征都可以不典型 仅有发热及其伴随症状 仅有发热、咳嗽而无明显气促,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,8,详细询问病史,高危人群 发病前1周内接触过禽类者 从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 有些病例并无明显流行病学暴露史 就诊前的情况 精神状态 生活起居 用药情况 周围人群有无类似病人,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,9,实验室检查,血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可有血小板降低 血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白、肌红蛋白升高,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,10,胸部影像学检查,肺部炎症性改变 影像学一般特征 片状影像 严重程度与临床表现基本一致 进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎 病变早期 发病2天内肺部即可出现病变影像 多为小片状影，呈单发或多发 病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像 分布在双侧肺或主要位于一侧肺,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,11,影像学表现,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,12,影像学表现,2013-12-11,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,13,检测病毒,应做病毒相关检查的患者 有明确流行病学史 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者 发生聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样症状者 有病毒性肺炎的典型特征,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,14,诊断,临床症状、体征 实验室检查 影像学,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,15,早期识别,如何早期识别H7N9 感冒发热病例,应检查血常规 必要时行胸部线平片和/或CT检查 血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗 详问病史、高危人群应做筛查 重症线索 年龄60岁 既往有基础疾病 影像学有肺炎表现 症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,16,主要处理原则,切实落实就地救治原则 首诊处方奥司他韦 转院须经评估并取得行政许可 加强重症救治,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,17,主要诊治措施,尽早使用抗病毒治疗 首诊使用奥司他韦 完善相关检查 血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学） 常规X线照片，有条件的可行胸部CT检查 有条件者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测 动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能） 平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系 动态掌控治疗环节,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,18,神经氨酸酶抑制剂,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,19,抗病毒用药,奥司他韦（Oseltamivir） 成人75mg Bid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天 扎那米韦（Zanamivir）（成人及7岁以上） 每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 帕拉米韦（Peramivir） 重症或无法口服者可用 成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,20,儿童抗病毒用药,奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液） 1岁及以上年龄儿童 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重15-23Kg者，予45mg每日2次 体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液 打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当 存在问题 不能用：个别医院不采购儿童专用剂型 不给用：个别医院限制使用 不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,21,抗病毒用药,基本要求 有药用：各医院必须备足药、配齐剂型 随时用：用药无任何限制 都会用：流感首选，越早越好 根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程 重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴 咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,22,抗菌药物的使用,抗生素使用指征 明确存在继发细菌感染 有继发细菌感染的充分证据 推测发生感染的部位和可能的致病微生物 既往病史、基础疾病 发病后的治疗情况 临床细菌学检查结果 根据病人的器官功能状况选用抗生素 不主张随意“大包围”式使用抗生素,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,23,糖皮质激素,总原则 不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法 轻症不用，重症酌情使用 重症有以下状况可以考虑使用激素 经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正 肺部渗出多、进展快 患者原有需要使用激素的基础疾病 激素的用量（以甲基强的松龙为例） 1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”的推荐，总疗程一般不超过1周 既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整 用药期间要注意胃保护和其他相关并发症,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,24,重视防护,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施 防护用品应当符合国家有关标准 严格、及时、正确进行手卫生 每次接触患者前后 脱去手套或隔离服后 防护用品 正确穿戴和脱摘 被污染时应当及时更换,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,25,重视防护,应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施 接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手 佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣 进行气管插管操作时 有喷溅风险时 处理所有的锐器时应当防止被刺伤 每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒,轻症处理,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,27,轻症处理,首诊使用奥司他韦治疗 完善检查，做好评估 典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等 胸部影像学检查（常规X线片，有条件者可行胸部CT检查） 血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查） 有条件者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测 抗菌药物 应结合基础疾病和既往治疗情况 明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,28,轻症处理,警惕轻症演变成重症 重症多在发病后37天出现 重症体温大多持续在39以上，可伴有咯血痰 动态观察呼吸和氧合情况的变化 对症、支持治疗和预防并发症 注意休息、多饮水以保持一定尿量 给予易消化的饮食以增加营养 对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等 密切观察，监测并预防并发症,重症处理,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,30,注意原有基础疾病者,原有基础疾病 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 内分泌疾病 注意发现原有基础疾病上的流感 流感症状体征可能不典型 原有基础疾病的症状体征加重可能更突出 血常规白细胞可能正常或升高 应该常规检查X线胸片,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,31,重症因素,为何重症较多 有些就诊时已是重症 有些症状严重时才去就诊 首诊未给予奥司他韦治疗 抗病毒疗程不够 滥用激素掩盖病情 症状不典型和/或基础疾病掩盖 ,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,32,重症表现,重症一般特征 胸片显示肺炎 体温大多持续在39以上 呼吸困难，可伴有咯血痰 可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS 可出现纵隔气肿、胸腔积液等,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,33,重症病例救治场所,具备隔离条件的重症医学科（ICU）病房 如ICU不具备隔离条件 转到其他具备隔离条件的病房救治 相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备的正常使用,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,34,重症救治基本设备,卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）规定的基本设备 可以随时调用设备 血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪 有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪 床边X线机和超声诊断仪等,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,35,重症救治团队,必须由重症医学专业的医护骨干具体负责 如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,36,重症的目标管理,氧合目标：PaO260mmHg 用最熟练的通气技术 关注FiO2、PEEP 不可频繁调整通气参数！ 其他 气道、液体管理 镇静、组织氧输送 ECMO?不是“仙丹”！ 循环、液体平衡、器官功能维护 ,积极行动,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,38,病例,患者，男，33岁，呼吸内科医生，因“畏寒、发热4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸内科 1月31日无明显诱因出现畏寒、发热，体温达39.5；伴有全身肌肉酸痛、头晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻 自服“百服宁、布洛芬混悬液” 及“可乐必妥” 治疗3天 2月3日出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，胸透提示右下肺大叶性肺炎 入院体查 T 37.7，P 81次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率81次/分，律齐，听诊区未闻病理性杂音,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,39,病例,入院后辅助检查 胸部CT：1、右下肺炎症；2、拟右侧胸腔少量胸腔积液 血常规：WBC 7.48109/L，NE% 63.4%，RBC 5.261012/L，HGB 153g/L，PLT 134109/L；生化：ALB 46g/L，ALT 87U/L，AST 41U/L，超敏C反应蛋白 34.03mg/L；未做血气分析（呼吸内科） 入院诊断：社区获得性肺炎 入院后处理 拜复乐0.4g qd （2月4-6日）等处理，无好转 2月7日改为泰能（0.5g q8h），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达41，测SpO294%，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理后症状有所缓解，转ICU抢救,2020/9/7,覃铁和 QIN TIE HE,40,病例,转入ICU体查 T 37.6，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢无明显发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分 ICU处理 泰能（0.5g q8h改为q6h ） 达菲（150mg q12h，病程已经7天） 祛痰、保护脏器功能、维持内环境稳定等对症支持治疗 2月8日中午再次出现畏寒发热，伴气促、气喘，心率101-132次/分，血气分析