陕西省党内关爱帮扶专项资金申请表姓 名性别出生年月入党时间党内组织关系所在党支部现居住地联系电话家庭成员基本情况姓名关系职业月收入健康状况申 请 主要 事由 申请人签名： 年 月 日 党支部 意见党支部书记签名 党支部公章 年 月 日基层党委意见 公章 年 月 日县级组织部门意见 公章 年 月 日市级组织部门意见 公章 年 月 日省委组织部意见 公章 年 月 日