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呼吸系统疾病病人的麻醉,邓安智,分类及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病肺泡排空受阻 1、阻塞性肺气肿 1)细支气管狭窄 2)肺泡弹性降低 3)肺泡结构破坏 4)最大通气量降低 5)生理无效 腔增大,V/Q比例失调,分类及病理生理,2、慢性支气管炎 1)气道炎症 2) 粘液分泌增加 3)下呼吸道水肿 4) 呼气时间延长,1秒量下降 5) 呼吸困难,高碳酸血症和低氧血症,甚至呼吸衰竭。,分类及病理生理,3、支气管哮喘 1)支气管平滑肌 张力增加 2) 气道炎症、狭窄 3) V/Q比例失调 4)早期有缺氧,但PaCO2正常,随着病情加重, PaCO2升高,出现呼酸,分类及病理生理,4、支气管扩张 1)支气管平滑肌和弹力纤维破坏 2)生理无效腔增大, V/Q比例失调,造成低氧血症 5、矽肺 吸入二氧化硅,形成矽结节,发展为广泛的肺纤维化,同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能,分类及病理生理,二、限制性肺部疾病肺扩张受阻 1、内在的限制性肺部疾病肺泡壁增厚 肺顺应性降低 1)慢性疾病肺纤维化 肺泡蛋白沉积症 2)急性疾病肺水肿 肺炎 新生儿呼吸窘迫症侯群,分类及病理生理,2、外源的限制性肺部疾病肺泡机构 基本正常 脊柱后凸、侧凸 脊髓损伤(高位) 胸腔积液(300500ml以上) 肌肉营养不良 胸部外伤、肥胖等 其它疾病:如重症肌无力等,术前评估,一、病史和体检 1、有无呼吸衰竭历史 2、有无呼吸道感染 3、有无咯血史,特别是大量咯血 4、呼吸代偿功能情况 5、吸烟史,术前评估,6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长,呼吸急促,听诊可闻高调笛音者,提示有呼吸道狭窄、阻力增加;可闻粗糙湿啰音者,提示有痰潴留 7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音,并有发作史,术前评估,二、实验室检查 Hb160g/L、Hct 50%,提示慢性缺氧,需进一步作血气分析,了解病人通气、氧合酸碱平衡状态,术前评估,三、呼吸功能的评价 1、简易评价 屏气试验:大于30秒 1)2030秒能耐受手术 和麻醉 2)20秒以下,风险较大 3)10秒以下,不能耐受,术前评估,吹气试验:3秒;5秒以上提示有阻 塞性通气障碍;明显提前 呼完提示有限制性通气功 能障碍,术前评估,2、肺功能检查 最大呼气1秒率:大于80%;小于 70%术后中度危险;小于30%术后高度危险 最大通气百分比:大于80%;6079%通气功能轻度降低;4059%通气功能中度降低;小于30%通气功能重度降低,麻醉前准备,1、功能锻炼:训练病人进行深而慢的腹 式呼吸,以增加肺通气量 2、戒烟:两周以上,减少支气管分泌物和改善通气功能 3、控制呼吸道感染 4、控制支气管哮喘 5、祛痰:采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存,术前用药,麻醉性镇痛药:哌替啶、芬太尼等 催眠镇静药:巴比妥类、安定、氟哌利多等 抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱,麻醉选择和管理,一、局麻和神经阻滞 1、常规的ECG、NBP、SPO2 监护以及吸氧 2、慎用镇静和镇痛药(影响气 管分泌物的排出和对呼吸的 抑制)。如果使用,最好监测 ETCO2,麻醉选择和管理,二、椎管内麻醉: 1、适应症:下肢、下腹部、盆腔 和会 阴部手术 2、麻醉平面:尽量控制在T6以下; 否则,对通气储备功能有影 响,肺活量下降。另外阻滞 肺交感神经丛,易诱发哮喘,麻醉选择和管理,3、药物选择 低浓度、小剂量局部麻醉药, 以减轻对呼吸运动的影响(1% 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % 0.5%布比卡因等),麻醉选择和管理,4、监护管理 1)常规的ECG、NBP、SPO2 监 护以及吸氧,密切观察呼吸频率、 呼吸动度、节律等;慎用镇静和镇 痛药(影响气 管分泌物的排出和对 呼吸的 抑制)。如果使用,最好监 测TCO2。,麻醉选择和管理,2)维持气道通畅 将患者头偏向一侧,托下颌, 置入喉罩、口(鼻)咽同期道 3)面罩给氧并辅助呼吸,麻醉选择和管理,三、全身麻醉 1、麻醉方式:全麻+插管。 优点:可以保证病人充分的通气和供氧 缺点:粘稠的分泌物不易排出,同时还可以导致小气道闭塞,肺泡萎陷;气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道,诱发支气管痉挛,或使呼吸道分泌物增加。,麻醉选择和管理,2、麻醉诱导:1).吸氧去氮时间宜长,以提高PaO2。 2).有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者,应避免呛咳,以免诱发大咯血。,麻醉选择和管理,3 ).有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等;肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等(释放组胺),宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。,麻醉选择和管理,3.麻醉维持:尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘 4. 术中管理: 1).常规监测:ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等,必要时需要监测CVP、ABP,甚至PCWP。,麻醉选择和管理,2).呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病,由于呼吸末已有小气道闭合,所以应使用间歇正压(IPPV)通气,并可适当加用PEEP以改善呼气期通气;另外,呼气期宜延长,呼吸比宜用1:2.53。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音,可静脉使用氨茶碱(46mg/kg,10min)或氯胺酮,或2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧,以改善或消除支气管痉挛。,麻醉选择和管理,b、限制性肺部疾病由于肺的扩张受阻,主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数(宜采用小潮气量和快呼吸频率),注意预防和及时处理气压伤、气胸;对于内源性的可加PEEP。 c、术中应及时清理呼吸道分泌物:吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉,以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛,吸痰时间尽量短。 d、定时监测血气,指导呼吸管理和酸碱治疗。,麻醉后的处理,伴有呼吸系统疾病的手术病人,其术后死亡病例中约有13%25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽,保持呼吸道通畅,维持循环稳定,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。 原因 、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。,麻醉后的处理,、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质,引起肺顺应性降低,肺泡萎缩 3、痰液潴留于气道,可引起支气管阻塞,肺不张 4、患者术后因伤口的疼痛,而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰,易引起肺部并发症,麻醉后的处理,、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、术后肺不张,V/Q比失调 7、椎管内麻醉平面仍过高,引起通气不足 处理 1.继续进行机械通气支持:1)不明,麻醉后的处理,原因的低氧血症;2)COPD病人;3)支气管哮喘的病人;4)慢性高碳酸血症;5)肺源性心脏病;6)呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通畅:1)清除呼吸道分泌物;2)头尽量后仰,向前上提起下颌;3)使用喉罩、口咽或者鼻咽通气道。,麻醉后的处理,3、鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁,结合体位引流,协助患者排痰; 4、氧治疗:术后有相当一部分病人会发生低氧血症,氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。 5、镇痛:PCIA、PCEA,谢谢,
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