医师资格证书遗失补办申请表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校学历身份证号码单 位通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生 原医师资格证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日设区的市级卫生行政部门意见负责人： 公章 年 月 日省级卫生行政部门意见负责人： 公章 年 月 日备注：医师执业证书遗失补办申请表姓 名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期 年 月 日民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日上级主管部门审批意见：负责人：公章年 月 日原注册卫生行政部门意见负责人： 公章 年 月 日备注：