神经内科常见急危重症抢救流程出血性脑卒中诊疗流程1 明确病因，以便选择合理的治疗方法脑出血 有高血压 无高血压高血压脑出 非高血压脑 血管因素：CVST、AVM、CAA，血常见部位 出血常见部位 动脉瘤，动脉炎，moyamoya病等 高血压性脑出血 非血管因素：瘤卒中，血液病，抗 凝药物及抗血小板药物的使用等2内科治疗21一般治疗：卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。昏迷、或吞咽困难者在发病2-3天应鼻饲。昏迷患者酌情使用抗生素预防感染。躁动不安的患者使用镇静药物。便秘者使用泻药。留置尿管时应做膀胱冲洗。 病情危重时，监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。22脱水降颅压：脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。23控制高血压：当收缩压200mmHg，舒张压110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平。收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，可不必使用降血压药物。24亚低温治疗：局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续48-72小时。25并发症的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。26抗纤溶药物：SAH患者酌情选用抗纤溶药物：EACA，初始剂量4-6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15-30分钟滴完，以后静滴1g/h，维持12-24小时，以后12-24g/d。持续7-10天，逐渐减量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2-3次，共2-3周。27钙通道阻滞剂：SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。3外科治疗针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。壳核出血量30ml，丘脑出血量15ml，小脑出血量10ml，或小脑血肿直径3cm，可酌情手术治疗。重症脑室出血，需脑室穿刺引流术。SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。4康复治疗只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。缺血性脑卒中诊疗规范1 脑卒中绿色通道 急诊接诊怀疑急性脑卒中 通知CT室急诊头颅CT检查 建立肘静脉通道急抽血查血常规及凝血功能头颅CT无异常或低密 脑出血 化验结果正常 化验结果异常 度小于1/3MCA供血区 发病6小时以内且符合静脉溶 发病时间超过6小时或不符合静脉溶栓 栓其他条件则进行静脉溶栓， 其他条件则进入缺血性脑卒中常规治疗见急性脑梗死溶栓术规范 进入出血性脑卒中诊疗规范2. 缺血性脑卒中的常规治疗21一般治疗：211卧床休息：加强口腔、皮肤及尿道护理，勤翻身，保持呼吸道通畅，有意识障碍者给予气道支持及辅助通气。增加瘫痪侧肢体活动，避免肢体深静脉血栓形成，出现此并发症者，低分子肝素抗凝。212调控血压：急性期不积极降血压，血压在不高于180/100mmHg情况下慎重使用降血压药物。213调控血糖：脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。214吞咽困难的处理：急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者， 需预防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位进食。如果患者存在营养障碍，尽早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管（胃造瘘术）。对频繁呕吐、胃肠功能减弱或严重应激性溃疡患者给予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。215肺炎的处理：采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。216上消化道出血的处理：包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。217水电解质紊乱的处理：血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。218心脏损伤的处理：脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。22抗凝治疗：对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。23降纤治疗：化验凝血功能，存在高纤维蛋白原血症时，使用降纤药物如百奥蚓激酶及降纤酶等。24抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管其他事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他药物代替。缺血性卒中/TIA患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物。氯吡格雷（75mg/d)，阿司匹林（75-325mg/d）都可作为首选的抗血小板药物。依据各种抗血小板药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟及周围血管病者，优先考虑氯吡格雷（75mg/d)。高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用。近期脑动脉支架植入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治疗30天，然后改单用氯吡格雷9-12个月。25脑保护治疗：神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温治疗。26降颅压治疗：脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。27手术治疗：对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。3恢复期治疗包括康复治疗及脑血管病二级预防。 静脉溶栓绿色通道流程图第二步 急诊医师 初筛患者（10min）核对溶栓适应症及禁忌症家属知情同意并签署知情同意书责任医师初筛上级医师确诊第三步 卒中小组评估是否适合溶栓 转入神经内科监护室运送至CT室（25min）CT结果判读（4问病史查体符合初筛标准危重患者可疑卒中内科急诊室急诊抢救室分诊护士评价辛辛那提院前筛查表第一步 急诊科护士 分诊可疑卒中患者急诊患者 溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大剂量90mg)10%静脉推注（1min),其余持续静点1小时辛辛那提院前卒中评分表寻找下例体征之一（任何一项异常强烈提示脑卒中）1 口角歪斜（令患者示齿或微笑）正常 两侧面部运动对侧异常 一侧面部运动不如另一侧2 上肢无力(令患者闭眼，双上肢伸出10秒)正常 双上肢运动一致或无移动异常 一侧上肢无移动，另一侧下落3 言语异常（令患者说吃葡萄不吐葡萄皮）正常 用词正确，发音不含糊异常 用词错误，发音含糊或不能讲 脑疝的抢救流程降 颅 压 保护脑细胞酌情用升压药输液、输血处理伤口处理内出血请有关科室 会诊 处理 脑 疝 休 克合 并 损 伤剧烈头痛烦躁不安频繁呕吐昏迷不醒疝侧瞳孔先小后散大，紧接双侧瞳孔散大眼球固定，眼底视乳头水肿胸外心脏按压静注肾上腺素阿托品 利多卡因 加压给氧 人工呼吸 气管插管（呼吸机）心 脏 停 搏呼 吸 衰 竭 快速静注甘露醇 头部冰敷或冷敷酌情静注地塞米松 冬眠疗法查血型、拍片、CT扫描、术前准备继续保守治疗 手术治疗 准备手术