神经系统体格检查及定位,湘雅医院神经内科 黄 清,2,神经系统疾病,研究范围：神经系统疾病及骨骼肌疾病 诊断的特点：定位诊断加定性诊断 定位诊断：体征是重点+结合神经解剖知识 定性诊断：病史+辅助检查等,3,检查顺序,病房：卧位-坐位-立位 门诊：坐位-立位-卧位 右边 上下；左右。,检查内容,一般检查， 意识及精神状态、脑膜刺激征、 脑神经、 运动系统、腱反射、 感觉系统、 自主神经系统,4,二、一般检查,生命体征 精神状态、意识水平 头颈部 四肢和脊柱 （视、触、叩、听）,5,二、意识及精神状态,1、观察有无 认知、情感、意志、行为等方面异常: 如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋 躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。,6,2、检查有无智能衰退:,通过记忆力（及时、近期、中期、远期记忆） 定向力（时间及空间定向） 理解力 计算力 判断力 及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。,7,二、意识水平及精神状态,一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 (浅、中、深) 二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态 谵妄状态 三、特殊类型的意识障碍（称醒状昏迷或睁眼昏迷） 去皮层综合症 植物状态,8,昏迷（coma）的程度,9,Glasgow昏迷量表,睁眼（4-1） 自动4、呼唤、疼痛、不睁眼1 言语（5-1） 正常5、不当、错乱、不辨、不语1 运动（6-1） 完成指令6、痛定位、痛躲避、 痛屈曲 、 痛过伸、无反应1 大于8分轻型预后较好 ； 5-7分中型； 5分以下重型,10,昏迷患者的检查,昏迷程度 眼部体征 瞳孔、眼位、角膜反射 生理反射 运动功能 肢体瘫痪（坠落、外旋、痛刺激、肌张力） 呼吸形式 重视生命体征,11,二、一般检查 脑膜刺激征 是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。 主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。,颈抗（屈颈试验） 布鲁津斯基(Brudzinski)征 克匿格(Kerning)征,12,言语障碍（一）,构音障碍 定义：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称 不同部位损害导致的构音障碍： 上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变,13,言语障碍（二）,失语 定义：意识清楚、精神正常，发音构音器官正常的情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍 失语症的分类及定位 检查方法：听、说、读、写,14,三、脑神经 （）,嗅神经 检查方法：用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。 损害：嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。 鼻腔-颅底-额叶底部-中枢（颞叶沟回 海马回 杏仁核）,15,三、脑神经（）,视神经 检查内容：视力 ，视野 ，眼底,光感,突、急、缓慢？ 单眼、双眼？,16,三、脑神经（）,视神经 损害：视力下降（甚至完全失明）、视野缺损、眼底改变,高血压,糖尿病,17,视野缺损与定位,视觉传导径路及各部位损害表现：具有定位意义。,18,三、脑神经（、）,动眼神经、滑车神经、外展神经 共同管理眼球运动，同时检查 检查内容： 眼裂、眼睑 瞳孔 眼球位置 眼球活动情况、 对光反射、调节反射,19,霍那综合征（Horner),Horner sign 的临床表现： 患侧瞳孔缩小：瞳孔开大肌 眼球内限眼裂变小 睑板肌麻痹 眼眶肌麻痹 患侧面部无汗 汗腺,20,三、脑神经（、）,瞳孔大小改变 ： 正常3.04.0mm。 5mm称散(扩)大，0.5mm 先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题，常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题，见于Horner征。,21,三、脑神经（、）,动眼神经、滑车神经、外展神经 损害：复视 瞳孔改变 眼肌麻痹复视,22,三、脑神经（、）,损害：眼肌麻痹：核上性（侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹）、核间性、核性（脑干病变眼球运动神经核）、周围性（动眼神经麻痹、 滑车神经麻痹 、外展神经麻痹）,23,三、脑神经（）,三叉神经检查内容： 感觉（皮肤觉、粘膜觉）周围性与核性感觉障碍的分布（痛温-脊束核，触-感觉主核） 运动 （咀嚼肌、鼓膜张肌） 反射（角膜反射、下颌反射） 损害：,24,三、脑神经（）,三叉神经 检查内容：感觉 运动 反射 损害： 咀嚼无力，张口偏斜（第3支）,眼支脑桥（感觉主核） 面神经核 面神经 眼轮匝肌,25,三、脑神经（）,面神经 检查内容： 感觉：舌前 2 /3 味觉（孤束核）, 腺体（上泌延核） 运动：面部表情肌的运动 损害：味觉障碍、 唾液腺分泌障碍、 面部表情肌瘫痪 不同部位面神经损害表现：中枢性面瘫 周围性面瘫,26,中央前回下部 皮质脑干束,面神经核 周围神经,27,面神经各段损害的症状,面神经核 膝状神经节 镫骨肌支以上 鼓索支以上 茎乳孔以下 锥体束征 其他颅神经征 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 唾液分泌障碍 听觉过敏 泪液分泌障碍 hunt综合征 ,28,三、脑神经（）,前庭蜗神经 检查内容：听力平衡 Rinne 阳性；感音（气骨），阴性；传导（骨气） Weber 感音（健侧），传导（患侧） 损害：听力障碍（内耳、蜗神经病变感音性耳聋，外耳、中耳病变传导性耳聋）、耳鸣；眩晕、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障碍（步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准）,29,三、脑神经（、）,舌咽神经 感觉：皮肤觉、味觉、粘膜觉 运动：软腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感） 迷走神经 感觉：皮肤觉、内脏感觉 运动：咽喉肌、内脏运动、内脏腺体 检查内容： 发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、 咽反射、舌后 1 /3 味觉、脉搏呼吸、心跳情况 反射 咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射,30,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,鉴别点 真性球麻痹 假性球麻痹 神经元损害 下运动神经元 上运动神经元 病变部位 疑核、舌下神经核 双侧皮质或皮质延髓束 舌咽、迷走、舌下 神经，多为一侧损害 病史 多为首次发病 2次或多次发病 强苦强笑 舌肌纤颤或萎缩 ，舌肌挛缩欠灵 吸允、掌颌反射 下颌反射 无变化 亢进 锥体束征 多无 多有 排尿障碍 无 多有 脑电图 无异常 可由弥漫性异常,31,三、脑神经（）,副神经 检查内容：头位置、胸锁乳突肌斜方肌 (喉返神经声带运动) 肌力、转颈、耸肩运动 损害：转颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化,32,三、脑神经（）,舌下神经 检查内容：能否伸舌、伸舌有无偏斜、有否舌肌萎缩、肌束颤动 损害：舌肌萎缩无力， 伸舌偏斜 核上瘫 核下瘫,33,四、运动系统,运动：随意运动、不随意运动、共济运动 运动系统：上运动神经元（锥体系统） 下运动神经元 锥体外系统 小脑系统,34,检查内容,肌营养：萎缩、假性肥大 肌力 肌力分级：0 5级6级肌力记录法 轻瘫试验 肌张力：肌肉紧张度 增高：折刀样、铅管样、齿轮样 降低： 共济运动：指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳 不自主运动 姿势步态,35,皮质锥体束解剖通路： 起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢-中脑-桥脑锥体交叉- 对侧脊髓侧索下行 - 脊髓前角 大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞 少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞,36,上运动神经元的定位诊断,皮质 内囊（internal capsule） 脑干：weber综合征 Millard-Gubler Foville综合征 脊髓：半切性损害、 横贯性损害,37,脊髓前角C：节段型驰缓性瘫痪，伴肌束颤动 ，肌纤维性颤动 运动神经元病、小儿麻痹症。,前根：节段型，与前角类似，肿瘤、 椎间盘突出。,神经丛：一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。,周围神经：该神经支配肌肉瘫痪，伴周围型感觉障碍。,下运动神经元损害的定位,各方面的运动冲动-脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突-前根、周围神经传至运动终板-肌肉收缩 C1-4; C5-T2; T3-T12; L1-S2; S3-S5, CO,38,上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪的分布 整个肢体为主，（单瘫、 肌群为主 偏瘫、截瘫 ） 肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减弱或消失， 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有,39,锥体外系,锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统 广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统 纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节 功能：调节肌张力，协调肌肉运动 肌张力变化；不自主运动,40,小脑损伤的临床表现,急性较慢性明显 1.共济失调 2.肌张力减退: 腱反射降低,钟摆样运动 3.其他症状: 姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震 半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能,41,检查内容,不自主运动： 震颤 ( 静止性、意向性 )、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。 共济运动： 指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征 步态： 几种特殊步态（痉挛性截瘫步态、痉挛性偏瘫步态、共济失调性步态、慌张步态、摇摆步态）,42,五、感觉系统,强调对比 左 右 对 比 上 下 对 比 远 近 对 比,43,检查内容,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉（皮肤、粘膜） 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 （肌肉、肌腱、骨膜、关节） 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉,44,感觉传导径路,痛温觉：后根神经节-脊髓后角（前联合交叉，上升1-2节段）-对侧脊髓丘脑侧束-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回 精细触觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回 深感觉：后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉（内侧丘系）-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回,45,脊髓内感觉、运动传导束的排列,46,感觉的节段性支配,每个脊神经后根支配一定的皮肤区域 胸骨角 乳头 剑突 肋缘 腹股沟,47,六、反射系统,浅反射，刺激皮肤、粘膜 腹壁反射：左、右、上、中、下 上腹壁反射(胸7 胸8) 中腹壁反射(胸9 胸10) 下腹壁反射(胸11胸12) 一侧腹壁反射丧失则提示 该神经节段有病理性改变,48,六、反射系统,浅反射 提睾反射 （L1-2 ） 肛门反射 （S4-5 反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害） 跖反射 （S1-2） 记录：正常+，消失-,49,检查内容,深反射: 刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射 肱二头肌腱反射 （C5-6） 肱三头肌腱