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神经系统体格检查及定位,湘雅医院神经内科 黄 清,2,神经系统疾病,研究范围:神经系统疾病及骨骼肌疾病 诊断的特点:定位诊断加定性诊断 定位诊断:体征是重点+结合神经解剖知识 定性诊断:病史+辅助检查等,3,检查顺序,病房:卧位-坐位-立位 门诊:坐位-立位-卧位 右边 上下;左右。,检查内容,一般检查, 意识及精神状态、脑膜刺激征、 脑神经、 运动系统、腱反射、 感觉系统、 自主神经系统,4,二、一般检查,生命体征 精神状态、意识水平 头颈部 四肢和脊柱 (视、触、叩、听),5,二、意识及精神状态,1、观察有无 认知、情感、意志、行为等方面异常: 如情感淡漠、沉默、欣快、兴奋 躁动、话多、情绪不稳、稚气、错觉、幻觉、妄想等。,6,2、检查有无智能衰退:,通过记忆力(及时、近期、中期、远期记忆) 定向力(时间及空间定向) 理解力 计算力 判断力 及普通常识等检查进行综合分以判断是否有智能障碍。,7,二、意识水平及精神状态,一、意识水平下降的意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 (浅、中、深) 二、伴有意识内容改变的意识障碍 模糊状态 谵妄状态 三、特殊类型的意识障碍(称醒状昏迷或睁眼昏迷) 去皮层综合症 植物状态,8,昏迷(coma)的程度,9,Glasgow昏迷量表,睁眼(4-1) 自动4、呼唤、疼痛、不睁眼1 言语(5-1) 正常5、不当、错乱、不辨、不语1 运动(6-1) 完成指令6、痛定位、痛躲避、 痛屈曲 、 痛过伸、无反应1 大于8分轻型预后较好 ; 5-7分中型; 5分以下重型,10,昏迷患者的检查,昏迷程度 眼部体征 瞳孔、眼位、角膜反射 生理反射 运动功能 肢体瘫痪(坠落、外旋、痛刺激、肌张力) 呼吸形式 重视生命体征,11,二、一般检查 脑膜刺激征 是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。 主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。,颈抗(屈颈试验) 布鲁津斯基(Brudzinski)征 克匿格(Kerning)征,12,言语障碍(一),构音障碍 定义:和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍的总称 不同部位损害导致的构音障碍: 上运动神经元损害、基底节病变、小脑病变、下运动神经元损害、肌肉病变,13,言语障碍(二),失语 定义:意识清楚、精神正常,发音构音器官正常的情况下,由于优势侧大脑半球语言中枢病变导致语言的听说读写功能障碍 失语症的分类及定位 检查方法:听、说、读、写,14,三、脑神经 (),嗅神经 检查方法:用挥发性但无刺激性气味的液体或牙膏、香皂等两侧分别检查。 损害:嗅觉丧失、嗅觉减退、幻嗅。 鼻腔-颅底-额叶底部-中枢(颞叶沟回 海马回 杏仁核),15,三、脑神经(),视神经 检查内容:视力 ,视野 ,眼底,光感,突、急、缓慢? 单眼、双眼?,16,三、脑神经(),视神经 损害:视力下降(甚至完全失明)、视野缺损、眼底改变,高血压,糖尿病,17,视野缺损与定位,视觉传导径路及各部位损害表现:具有定位意义。,18,三、脑神经(、),动眼神经、滑车神经、外展神经 共同管理眼球运动,同时检查 检查内容: 眼裂、眼睑 瞳孔 眼球位置 眼球活动情况、 对光反射、调节反射,19,霍那综合征(Horner),Horner sign 的临床表现: 患侧瞳孔缩小:瞳孔开大肌 眼球内限眼裂变小 睑板肌麻痹 眼眶肌麻痹 患侧面部无汗 汗腺,20,三、脑神经(、),瞳孔大小改变 : 正常3.04.0mm。 5mm称散(扩)大,0.5mm 先分清是大的有问题还是小的有问题。大的有问题,常见于一侧动眼神经麻痹、脑疝形成。小的有问题,见于Horner征。,21,三、脑神经(、),动眼神经、滑车神经、外展神经 损害:复视 瞳孔改变 眼肌麻痹复视,22,三、脑神经(、),损害:眼肌麻痹:核上性(侧方凝视麻痹、垂直凝视麻痹)、核间性、核性(脑干病变眼球运动神经核)、周围性(动眼神经麻痹、 滑车神经麻痹 、外展神经麻痹),23,三、脑神经(),三叉神经检查内容: 感觉(皮肤觉、粘膜觉)周围性与核性感觉障碍的分布(痛温-脊束核,触-感觉主核) 运动 (咀嚼肌、鼓膜张肌) 反射(角膜反射、下颌反射) 损害:,24,三、脑神经(),三叉神经 检查内容:感觉 运动 反射 损害: 咀嚼无力,张口偏斜(第3支),眼支脑桥(感觉主核) 面神经核 面神经 眼轮匝肌,25,三、脑神经(),面神经 检查内容: 感觉:舌前 2 /3 味觉(孤束核), 腺体(上泌延核) 运动:面部表情肌的运动 损害:味觉障碍、 唾液腺分泌障碍、 面部表情肌瘫痪 不同部位面神经损害表现:中枢性面瘫 周围性面瘫,26,中央前回下部 皮质脑干束,面神经核 周围神经,27,面神经各段损害的症状,面神经核 膝状神经节 镫骨肌支以上 鼓索支以上 茎乳孔以下 锥体束征 其他颅神经征 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 唾液分泌障碍 听觉过敏 泪液分泌障碍 hunt综合征 ,28,三、脑神经(),前庭蜗神经 检查内容:听力平衡 Rinne 阳性;感音(气骨),阴性;传导(骨气) Weber 感音(健侧),传导(患侧) 损害:听力障碍(内耳、蜗神经病变感音性耳聋,外耳、中耳病变传导性耳聋)、耳鸣;眩晕、眼震(水平眼震、垂直眼震)、平衡障碍(步态不稳、站立行走时偏患侧、指鼻试验不准),29,三、脑神经(、),舌咽神经 感觉:皮肤觉、味觉、粘膜觉 运动:软腭、咽喉肌肉;腮腺(副交感) 迷走神经 感觉:皮肤觉、内脏感觉 运动:咽喉肌、内脏运动、内脏腺体 检查内容: 发音、构音障碍、声嘶、舌咽困难、饮水返呛、双腭提升、悬雍垂有否偏歪、 咽反射、舌后 1 /3 味觉、脉搏呼吸、心跳情况 反射 咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射,30,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,鉴别点 真性球麻痹 假性球麻痹 神经元损害 下运动神经元 上运动神经元 病变部位 疑核、舌下神经核 双侧皮质或皮质延髓束 舌咽、迷走、舌下 神经,多为一侧损害 病史 多为首次发病 2次或多次发病 强苦强笑 舌肌纤颤或萎缩 ,舌肌挛缩欠灵 吸允、掌颌反射 下颌反射 无变化 亢进 锥体束征 多无 多有 排尿障碍 无 多有 脑电图 无异常 可由弥漫性异常,31,三、脑神经(),副神经 检查内容:头位置、胸锁乳突肌斜方肌 (喉返神经声带运动) 肌力、转颈、耸肩运动 损害:转颈、耸肩无力 副神经损害多见于 肌萎缩侧索硬化,32,三、脑神经(),舌下神经 检查内容:能否伸舌、伸舌有无偏斜、有否舌肌萎缩、肌束颤动 损害:舌肌萎缩无力, 伸舌偏斜 核上瘫 核下瘫,33,四、运动系统,运动:随意运动、不随意运动、共济运动 运动系统:上运动神经元(锥体系统) 下运动神经元 锥体外系统 小脑系统,34,检查内容,肌营养:萎缩、假性肥大 肌力 肌力分级:0 5级6级肌力记录法 轻瘫试验 肌张力:肌肉紧张度 增高:折刀样、铅管样、齿轮样 降低: 共济运动:指鼻、误指、轮替、跟膝胫、反跳 不自主运动 姿势步态,35,皮质锥体束解剖通路: 起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢-中脑-桥脑锥体交叉- 对侧脊髓侧索下行 - 脊髓前角 大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞 少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞,36,上运动神经元的定位诊断,皮质 内囊(internal capsule) 脑干:weber综合征 Millard-Gubler Foville综合征 脊髓:半切性损害、 横贯性损害,37,脊髓前角C:节段型驰缓性瘫痪,伴肌束颤动 ,肌纤维性颤动 运动神经元病、小儿麻痹症。,前根:节段型,与前角类似,肿瘤、 椎间盘突出。,神经丛:一个肢体多数周围神经瘫痪伴感觉障碍。臂丛神经炎。,周围神经:该神经支配肌肉瘫痪,伴周围型感觉障碍。,下运动神经元损害的定位,各方面的运动冲动-脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突-前根、周围神经传至运动终板-肌肉收缩 C1-4; C5-T2; T3-T12; L1-S2; S3-S5, CO,38,上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪的分布 整个肢体为主,(单瘫、 肌群为主 偏瘫、截瘫 ) 肌张力 增高,呈痉挛性瘫痪 降低,呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减弱或消失, 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有,39,锥体外系,锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束,称锥体外系统 广义包括:纹状体系统及前庭小脑系统 纹状体系统包括:纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节 功能:调节肌张力,协调肌肉运动 肌张力变化;不自主运动,40,小脑损伤的临床表现,急性较慢性明显 1.共济失调 2.肌张力减退: 腱反射降低,钟摆样运动 3.其他症状: 姿势和步态异常 中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震 半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能,41,检查内容,不自主运动: 震颤 ( 静止性、意向性 )、肌束颤动、抽动、舞蹈样运动、手足徐动、扭转痉挛等。 共济运动: 指鼻试验、误指试验、轮替试验、跟膝胫试验、昂伯(Romberg)征 步态: 几种特殊步态(痉挛性截瘫步态、痉挛性偏瘫步态、共济失调性步态、慌张步态、摇摆步态),42,五、感觉系统,强调对比 左 右 对 比 上 下 对 比 远 近 对 比,43,检查内容,浅感觉:痛觉、温度觉、触觉(皮肤、粘膜) 深感觉:运动觉、位置觉、振动觉 (肌肉、肌腱、骨膜、关节) 复合感觉:定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉,44,感觉传导径路,痛温觉:后根神经节-脊髓后角(前联合交叉,上升1-2节段)-对侧脊髓丘脑侧束-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回 精细触觉:后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉(内侧丘系)-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回 深感觉:后根神经节-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉(内侧丘系)-丘脑腹后外侧核-顶叶 中央后回,45,脊髓内感觉、运动传导束的排列,46,感觉的节段性支配,每个脊神经后根支配一定的皮肤区域 胸骨角 乳头 剑突 肋缘 腹股沟,47,六、反射系统,浅反射,刺激皮肤、粘膜 腹壁反射:左、右、上、中、下 上腹壁反射(胸7 胸8) 中腹壁反射(胸9 胸10) 下腹壁反射(胸11胸12) 一侧腹壁反射丧失则提示 该神经节段有病理性改变,48,六、反射系统,浅反射 提睾反射 (L1-2 ) 肛门反射 (S4-5 反射丧失提示马尾神经损害或两侧锥体束损害) 跖反射 (S1-2) 记录:正常+,消失-,49,检查内容,深反射: 刺激肌腱、骨膜 肌肉收缩 肌肉牵张反射 肱二头肌腱反射 (C5-6) 肱三头肌腱
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