下肢深静脉血栓,第一章一 概念,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。,二.病因病理,1、静脉血流滞缓 2、静脉壁的损伤 3、血液高凝状态,1.静脉血流滞缓,肢体制动卧床的病人 解剖因素：左髂总静脉被夹在右髂总静脉和骶骨峡之间，,2.静脉壁的损伤,* 1.化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和静脉血栓形成。 * 2.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓形成。 * 3.感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如：感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,3.血液高凝状态,一些因素将外伤或术后患者推向血液高凝状态： 各种大型手术、 烧伤或严重脱水、 晚期癌肿、 服食孕药、 大剂量应用止血药物,4.高危因素,*低危-40岁以下，全麻手术30分钟。小于10% *中危-40岁，全麻手术30分钟，伴有恶性肿瘤，肥胖，静脉曲张，瘫痪，长期卧床，心衰。10%40%。 *高危-DVT或肺拴塞病史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢（髋关节）大手术。40%80%,三 分型,DVT主要有三种类型：,即周围型、中央型和混合型。,1.周 围 型,* 腘静脉或股浅静脉下段以下的 深静脉血栓形成，其中有一种 特殊类型称作小腿肌间静脉丛 血栓形成。 临床上主要表现为：小腿疼痛和 轻度肿胀，活动受限。症状与血 栓形成时间一致。 主要体征为：足背屈时牵拉腓肠 肌引起疼痛及腓肠肌压痛。,2.中 央 型,* 也称髂骨静脉血栓形成， 左侧多见。 * 临床上主要表现为：臀部以下 肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹 壁浅静脉怒张，皮温升高，深 静脉走向压痛。 * 血栓可向上延伸至下腔静脉， 向下可累积整个下肢深静脉，为 混合型，血栓脱落可导致肺动脉 栓塞，危机生命。,3.混 合 型,* 即全下肢深静脉内均有血栓形成。 可以由周围型扩展而来，开始症 状较轻，未引起注意，以后肿胀 平面逐渐上升，直至全下肢水肿 直至被发现。因此，出现临床表 现与血栓形成的时间不一致。 也可以由中央型向下扩展所致。,4.股青肿,髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞，下肢高度水肿，疼痛剧烈，皮肤暗紫色，伴有动脉痉挛，动脉搏动减弱或消失，皮温低，进而发生高度循环障碍，全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。称为疼痛性股青肿。,5.股白肿,当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内，合并感染时，可刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下网状的小细胞扩张称为疼痛性股白肿,四. 临床表现,下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张是DVT的三大主要临床表现。,下肢肿胀：每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细。临床上单侧的下肢水肿，因两侧肢体周径差异很大，容易做出判断，但下腔静脉血栓形成引起的双下肢水肿，常常是对称的，容易被忽略。 疼痛：沉重感或钝痛，这种疼痛可采用卧床或抬高患肢得到明显缓解。,浅静脉怒张：肢体可凹性水肿，患肢皮肤多有青紫或潮红，皮肤温度略升高。 此外，深静脉走向可有深压痛，腓肠肌僵直，DVT继发感染后，可出现高热。,五.辅助检查,1、B超 2、Doppler超声 3、顺行静脉造影： 是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法。,六.DVT的治疗,DVT的治疗包括： 抗凝、溶栓和手术治疗.,1.抗凝疗法,*抗凝疗法包括:抗凝和抗血小板聚集疗法 1、肝素：作用快，持续时间短。 治疗时间一般是7-10天。 低分子量肝素：主要以预防和术后维 持抗凝治疗为主。 2、长效抗凝剂：华法林。 给药后需12-24小时后逐渐起效， 达到有效浓度需24-72小时， 停药后仍可维持2-7天。,3、抗血小板聚集药物：,主要用于预防，不用于治疗，它的副作用很少，可长期使用，既可单独使用，也可联合应用。常用的抗血小板聚集药物有： 阿司匹林、氯吡格雷等。 此外，丹参、川穹嗪等 ，具有抗血小板聚集作用并兼有扩血管作用。,2.溶栓疗法,*溶栓疗法是治疗DVT的常见方法，血栓形成5天内溶栓效果较好。 *常用的溶栓药物有：尿激酶。,第二章 腔静脉滤器植入术病人的护理,在下肢DVT的溶栓治疗中，随时有栓子脱落造成肺栓塞（PE）的危险。下腔静脉滤器(IVCF)是一种用金属丝制成的器械，形狀就像一把撐開的雨傘，通过特殊的输送器放入下腔静脉(IVC)以预防肺栓塞，具有并发症少、损伤小的优点,一适应证,（一）永久性滤器： 1. 肺拴塞， 2.抗凝治疗中反生并发症， 3 .伴有慢性肺动脉高压或心功能不良， 4 .反复血栓的老年人， 5 .第一个滤器发生并发症（移位，血栓）需要植入第二个滤器。 6.抗凝治疗的禁忌症。,（二）临时性滤器： 1.高危的复合外伤病人可预防性植入， 2.儿科或年轻人， 3.短期内抗凝或溶栓禁忌症， 4.准备大剂量静脉溶栓， 5.分娩前后的肺拴塞， 6.有肺栓塞病史或有一时性肺拴塞。,二.禁忌症,1.心.肝.肾等脏器功能严重障碍， 2.下腔静脉发育畸形或已经阻塞， 3.下腔静脉以上水平内的血栓。,三 治疗方法,1.病人准备。 2.器械和药物准备。 3.手术方法 A 下腔静脉造影， B 置入静脉滤器。,四.护理,（一）术前护理： 1.心理护理。 2.体位：绝对卧床10-14天。 3.病情观察： A. 肺拴塞， B.下肢肿胀。 4.药物护理。 5.疼痛的护理。 6.饮食 7.术前准备。,五 术后护理,1.体位:穿刺点加压6小时，肢体制动12小时。 2.病情观察：生命体征，穿刺处有无血肿，足背动脉搏动。 3.药物护理。 4.饮食。,5.术后并发症的预防及处理,并发症有：滤器打开不全或折断、脱落、移位 、倾斜 ；下腔静脉穿孔，多为慢性穿孔；滤器放置部位下腔静脉血栓形成 。 故患者应分别于术毕、出院前、术后1个月、6个月、12个月摄卧位腹部平片作为随诊资料，以观察滤器的形态、有无移位及血栓形成等。 术后严密注意有无腹痛、背部疼痛、便血等情况，以早期发现滤器穿孔。,六.腔内静脉介入溶栓术,1.适应症：10天内。 2.禁忌症：凝血功能障碍，脑血管意外，颅内肿瘤等。 3.药物护理。 4.并发症：出血.,七.DVT患者的院外指导,1、定期（每1周或2周）检查化验指标。 2、注意有无牙龈或鼻子出血，或尿中带血，如有请立即检查并停止华法林治疗。华法林药物有个体差异性，每个人的用量是不一样的。应严格遵从医生的指导进行治疗。 3、穿弹力袜是有效的预防后遗症的方法。 4、注意饮食的调整，避免高脂、高糖、油腻饮食的摄入，多食含纤维素多的易消化饮食，多食新鲜蔬果，保持大便通畅。 5、平时保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久，夜晚睡觉时患肢抬高有利于肢体的静脉血液回流和消除肿胀。 6、适量运动，增强血管壁弹性，避免肥胖。 7、改善下肢血液循环，预防组织损伤：绝对戒烟、适当保暖，但由于末梢神经对热的敏感性降低，因此不可使用热水袋、热水泡脚，以免引起烫伤。保持足部清洁、干燥。不可穿过紧的裤、 袜、鞋，一旦发现下肢肿胀，及时就医。,弹力袜的保养和禁忌事项,保养方法 1、 请勤剪手脚指甲、后跟皮肤皲裂，避免刮伤2、 经常检查鞋内是否平整，防止不必要的摩损、延长使用寿命。 注意和禁忌事项： 1.腿部皮肤有溃疡者请在医生指导下使用；2.下肢动脉性疾病、动静脉瘘禁止使用；3.深静脉血栓形成应急期禁止使用；4.糖尿病足禁止使用。,谢谢,