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1,护理文书的书写规范及要求 2019年08月22日,2,贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范(试行)的通知(黔卫发(2013)15号) 各市、自治州卫生局,厅直属各医院: 为进一步加强我省临床护理工作,规范护理文件,简化护士书写内容,提高护理质量,根据卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知(卫医政发201011号)、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知(卫办政发(2010)125号)和卫生部关于加强医院临床护理工作通知(卫医政发201011号)的有关规定,我厅组织有关专家制定了贵州省护理文件书写规范(试行),现印发给你们,请遵照执行。 贵州省卫生厅,3,4,一、护理文书书写的概述 (一)护理文书书写是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。 (二)护理文书书写的书写内容,包括填写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交班报告。,5,二、病历规范书写的重要性 是刑事或者民事伤害案件中的证据 是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据 是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据(医疗纠纷中是否承担相关责任的依据) 是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,6,三、护理文书书写基本要求及保管 ()基本要求 1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、完整、内容简明扼要、使用医学术语。 2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素墨水书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,记录者签全名。 3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,7,三、护理文书书写基本要求及保管 ()基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录,应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。,8,三、护理文书书写基本要求及保管 (二)保管 1、住院病历保存30年,门(急)诊病历保存15年。,9,四、护理文书体温单 (一)体温单内容: 包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。 (二)体温单的书写要求: 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数表述,不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。 2、住院日期:住院日期首页第1日及跨年度第需填写年月日(如:20180126)。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(0126),其余只填写日期。,10,11,12,四、护理文书体温单 (二)体温单的书写要求: 3、住院天数:自入院当日开始计数,直至 出院。 4、手术后天数:用红钢笔填写,自手术次 日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。,13,四、护理文书体温单 (三)体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求: 1、体温(正常腋温36-37.,大于37为发热) (1)4042之间的记录:应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 (2)体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。 (3)每小格为02,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于单35-42之间,相邻温度用蓝线相连。,14,四、护理文书体温单 (三)体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求: 1、体温(正常腋温36-37.,大于37为发热) (4)体温不升时,可将“不升”二字写在35线以下。“外出”也在35线以下注明。 (5)体温为38.5采取物理降温,30分钟后测量的体温以红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,若复测体温比之前高,不在体温单上绘制,只在护理记录单上记录就行。 (6)新入院病人、手术病人连续测3天,3次/d(即06-14-18点)体温正常后改为1次/d(14:00);发烧病人测Q4h连续测3天,体温正常后改为1次/d,15,四、护理文书体温单 2、脉搏(正常60-100次/分) (1)脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红线相连。 (2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号, 用红色笔在体温符号外划“”。,16,四、护理文书体温单 3、呼吸(正常16-20次/分) (1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。 (2)使用呼吸机患者的呼吸以表示,在 体温单相应表格中用黑笔画。,17,四、护理文书体温单 4、特殊项目栏包括: 血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容 (1)血压(单位:mmHg) 记录方式:收缩压舒张压(13080mmHg) 新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内,如为下肢血压应当标注。如多次测量血压时,只记录08:00和16:00,其余的在护理记录体现,6岁及以上测量BP并记录,翻页要测量登记。 (2)入量(以ml为单位): 包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。 在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内,每天记录1次。也可用分子式记录,分子为出量,分母为入量(1000/1500ml)。每隔24h记录1次。,18,四、护理文书-体温单 4、特殊项目栏包括: (3)出量(以ml为单位):包括尿量、大便、呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量:正常成人尿液为1000ml-2000ml/天,平均1500ml/天。记前一日24小时总尿量,每日07:00总结。 排尿符号以“C”表示;尿失禁以表示。例如:“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。,19,四、护理文书体温单 4、特殊项目栏包括: 大便: (1)记录前一日大次数,1次/天,记录在相应日期栏内。 (2)患者无大便,以“0”表示;大便失禁以“”表示;人工肛门以“”表示;灌肠后大便以“E表示;分子记录大便次数,例如:1/E表示灌肠后排便1次,0/E表示灌肠后无排便,4/2E表示灌肠2次后,排便4次。入院当日体温单不记录大便,但新生儿出生当天体温单要记录大便。,20,四、护理文书体温单 5、体重 (1)以kg为单位。 (2)新入院当日记录(包括转入病人);体温单翻页记录;根据病情及医嘱记录;不能下床病人在体重栏内注明“卧床”“车入”(卧床后病人能下床要补记录体重在相应时间栏内)。,21,四、护理文书体温单 6、身高 (1)以cm为单位。 (2)一般以新人院患者当日测量身高并记录。 7、皮试栏注明皮试结果 8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。,22,四、护理文书医嘱单 (一) 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单,下达医嘱必须在15min内执行,不得执行同步医嘱。 1、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明医嘱起始和停止的时间,应当具体到分钟。 2、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,双方确定无误后方可执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,抢救记录必须在6h内完成。 3、医嘱不得涂改。 4、执行双人查对制度,每周大查对一次,护土长负责监督落实。,23,四、护理文书医嘱单 (二)医嘱单记录存在的问题 (1)医嘱处理不当 (2)盲目执行口头医嘱 (3)医嘱单执行者与签名者不符 (4)执行同步医嘱,24,四、护理文书护理记录单 (一)护理记录类型包括:一般护理记录、危重护理记录、手术护理记录、专科护理记录 (二)护理记录的病人包括:“病危”或“病重”的患者;新入院、围手术期患者、病情不稳定的一般患者;特殊用药及治疗的患者(如:产前用缩宫素、静脉化疗、透析、介入治疗,输血等)。,25,四、护理文书护理记录单 (三)书写依据:按病情及医嘱记录 (四)内容包括及时限: 1、病人基本信息及时间 2、病人主诉、症状、体征;健康指导;治疗经过及效果;特殊用药及护理效果;情绪特别不稳定、意外事件的发生及处理经过;三天未解大便;阳性体征要有跟踪记录。 3、首次护理记录在医嘱开后30分钟内完成,危重病人随时记录,一级护理1次/每班,二级护理2次/周。,26,四、护理文书病区交班报告 病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告,其内容为值班期间的情况及患者病情的动态变化。 (一)交班内容:出院、入院、死亡患者;新人院患者;危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗患者;手术患者;产妇;老年、小儿及生活不能自理的患者;,27,四、护理文书病区交班报告 (二)书写顺序 1、用蓝(黑)碳素笔填写眉栏。 2、先写离开病区的患者(出院、入院、死亡),在写进入病区患者,最后写本班重点患者,同一栏内的内容,按床号先后顺序书写报告。,28,四、护理文书病区交班报告 (三)书写要求 1、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴,日间用蓝(黑)笔书写写,夜间用红笔书写。 4、填写时,先写姓名、床号、住院病历号、诊断,再简要记录病情、治疗和护理。 5、对新入院、转入、手术、分娩患者,在诊断的右下角分别红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”,危重患者用红笔注明“危”或红笔“。” 6、写完后,注明页数并签全名。 7、护士长应对每班病区交班报告进行检查,符合质量后签全名。,29,五、护理文书书写建议 1、加强工作责任心,对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考?多问、多做笔记、多总结经验。 5、养成检查记录的好习惯(包括自己和别人写的),减少错误、避免事故、提高工作质量。,30,案例分析一,当班护士小李只把输液签字当成了一个必须完成的手续,未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组,自己并未考虑,本来输入的5%葡萄糖500ml加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30滴/分,却签字在0.9%氯化钠100ml加头孢唑林钠1g这组上。 请问当班护士小李在这过程中存在哪些问题?,31,分析原因: 1.不重视医嘱执行后的签字环节,把签字理解为不重要、无所谓。 2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚,为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对,但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中,当班护士小李在加药操作后未认真核对。,32,整改措施: 1、为患者输液前,向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等,让患者及家属心中有数。加药静点后在输液卡正确的位置,签上确切的时间和执行人姓名,并注意核实。 2、发现患者病情变化时,积极处理,配合抢救。 3、事件发生后,安慰家属,稳定其情绪。 4、加强护患沟通,承认护理工作签字环节失误,并表示歉意,取下当组液体,封存送检。,33,结束语 细节往往因其“小”,而容易被人忽视,掉以轻心;因其“细”,也常常使人感到繁琐,不屑一顾。但就是这些小事和细节,往往是事物发展的关键,是关系成败的双刃剑。因此,这就要求我们在工作中要树立坚强的责任心。 一个人的学识、能力、才华很重要,但缺乏责任感、责任意识、责任心,就不堪大用。即使小用也令人担心。,34,谢谢聆听!,
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