锁骨下静脉穿刺置管术,目 的,1、为长期不能进食或丢失大量体液者补充高热量、高营养液体及电解质。 2、需迅速输入大量液体，纠正血容量不足，升高血压者。 3、进行长期化疗，输入刺激性较强的化疗药，外周静脉难以维持长时间输液者。,图 1,锁骨下静脉的解剖位置,起自腋静脉，跨第一肋骨上方，经锁骨中断的后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合无名静脉，入胸腔，后与对侧的无名静脉汇合上腔静脉； 锁骨下静脉后方膈前角肌与锁骨下动脉伴行，锁骨下静脉在前，锁骨下动脉在后； 胸骨顶在锁骨下静脉后方约5mm处 误伤胸膜是经皮锁骨下静脉穿刺可能遇到的最大危险。,图 1,图 2,图 3,锁骨下静脉特点,锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径12cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 锁骨下静脉插管不影响气管插管及人工呼吸； 置管后不影响病人活动，便于护理。,穿刺进针的标示点点,1、第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移12cm处即为穿刺点； 2、第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志； 3、第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的交接点下方。,环境准备,1、最好进手术室； 2、床边操作时，操作前清洁病室，移除不必要的家具，挡屏风。 3、不留陪人。,用 物准 备 （一）,治疗盘内放： 两付无菌手套； 1个透明敷贴； 1个静脉切开包； 1只穿刺针； 2个5ml注射器、2支2%普鲁卡因或利多卡因； 1套单腔静脉导管； 1套（里外2个）导管固定夹子、锁骨下穿刺导引钢丝； 1%龙胆紫及生理盐水连接穿刺针。,用 物 准 备 （二）,备好穿刺针，抽吸肝素生理盐水35ml(每ml含肝素5 10u)，连接穿刺针头。 局麻药：2%普鲁卡因 或利多卡因,病人准备,1、向病人解释操作目的与大体过程，取得合作。 2、询问有无药物麻醉药过敏史。 3、体位：平卧，最好床脚抬高1525，保证静脉充盈及静脉内压大于大气压，预防空气栓塞。在两肩胛之间直放一个小枕，取头低肩高、双肩外展位，借此使锁骨下静脉与肺尖分开；头稍转向对侧，以暴露胸锁乳突肌。,锁骨下途径操作方法（一）,1、做好环境、物品、病人准备。 2、洗手戴口罩，备齐用物携至病人床前，再次向病人解释取得合作。并取合适体位。 3、选取穿刺点：（如选右侧）锁骨与第一肋骨相交处，即，第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的交接点下方12cm处，用1%龙胆紫标记进针点及胸锁关节。,操作方法（二）,4、助手：常规皮肤消毒后铺洞巾；打开穿刺包。术者：戴无菌手套，抽生理盐水3ml注入穿刺针内备用 ； 5、局麻：用5ml注射器连接18号长针头，抽取利多卡因2ml，持针指向胸锁关节，与皮肤呈3040角，向内向上进针，针尖指向胸骨上窝。边进针边抽回血，见不到回血可推注麻药，试穿锁骨下静脉以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5cm 4cm即达锁骨下静脉， 见暗红色静脉回血后，即已证实进入锁骨下静脉，将血推回，轻轻拔出注射器。,操作方法（三）,6、换穿刺针同法进入锁骨下静脉，见回血后再进0.10.2cm，使导针的斜面整个在静脉腔内，斜面冲下便于导引钢丝等进入。 7、左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针后小孔内缓慢导入，拔出穿刺针，将导丝留在深静脉内，一般右侧导入12 cm，左侧 15cm。使管端达上腔静脉。令患者吸气后屏息，将穿刺针退出，退到皮肤下，左手固定导引钢丝，右手将穿刺针轻轻抽出。 8、将扩皮针从导引钢丝尾端送入，扩张穿刺口处皮肤。,操作方法（四）,9、退出扩皮针，用右手将硅胶静脉导管通过导引钢丝送入血管内达预定长度。左手固定，右手将导引钢丝轻轻拔出。助手连接备好生理盐水的注射器，抽回血，以确定导管是否置入血管，见到回血立刻用NS将回血冲回去，夹闭硅胶管，连接正压接头，助手协助接好输液装置。 10、固定：将导管固定夹子安放在预定长度外1cm，用缝合线将皮肤与夹子的两翼各缝一针，线的游离端结扎在硅胶管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脱。用酒精纱布消毒穿刺处皮肤，待干后，用透明敷贴覆盖。,注 意 事 项（一）,1、术前向病人做好解释工作以减轻顾虑。 2、术前叩诊背部两侧肺下界，听诊呼吸音，以便术后患者有不适感时做对照检查。 3、术中严格无菌操作，预防感染。 4、操作时准确掌握进针方向，避免偏移刺破胸膜而造成气胸。 5、注意观察相关并发症：气胸、锁骨下动脉损伤或撕裂、血栓性静脉炎、导管相关败血症等。,注 意 事 项（二）,每日肝素盐水冲管，硅胶管内如有沉血及时冲之，以免被血栓堵塞。 注意观察穿刺处有无渗血渗液，硅胶管有无弯曲、受压或滑出血管外。 硅胶管外敷贴隔日更换一次。,感谢聆听,