.,腰椎间盘突出症 陈进波,.,一、腰椎间盘突出症的概述 二、解剖概要 三、发病原因、诱发因素、易发群体 四、临床表现、体征 五、影像学检查 六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点 七、治疗 八、预防及自我锻炼,.,一、腰椎间盘突出症的概述,腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。主要是因为腰椎间盘各组份（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后侧方椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和（或）脊髓等受到刺激或压迫，产生腰痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。严重可引起下肢瘫痪,.,1.腰部椎骨,二、腰椎解剖概要,.,关节学各论,椎间盘椎间盘：连结相邻两椎体的纤维软骨盘 组成：外部纤维环、内部髓核。 作用：连结、缓和冲击。：保持脊柱的长度；维持身高；联结椎间盘上下两椎体；使椎体间有一定活动度；使椎体表面承受相同的压力；缓冲作用，起着弹性垫的作用。,2、腰椎椎间盘,.,2.腰椎间盘,髓核含85%的水分，其密度随年龄而增大。正常脊柱伸直时，髓核内液体流向前方，屈曲时流向后方。髓核使压力在椎体整个上下面均匀分布。 椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。,.,.,3.腰部韧带,.,腰椎黄韧带结构,.,4.腰背部肌肉,.,胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部筋膜明显增厚，可分为浅、中和深层。浅层位于竖脊肌的后面，向内附于棘上韧带，向外附于肋角，与背阔肌的腱膜紧密愈合，向下附于髂嵴,腰部浅筋膜,.,神经根的走形,椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。 腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。 骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。,.,腰椎间盘突出分型病理,椎间盘根据突出程度可以分为： 1、椎间盘膨出 （bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。 2、椎间盘突出 （protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。 3、椎间盘脱出 (extruded) 重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。,.,三、1）腰椎间盘突出症的发病原因,主要病因：内因、外因； 内因：主是腰椎退行性改变； 外因：外伤，劳损或过劳，受寒受湿等。 另外与年龄、身高、遗传、妊娠、吸烟：糖尿病等有关,.,腹压增高：如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 职业因素：如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。 受寒与潮湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。,2）腰椎间盘突出症的常见诱发因素,.,3）腰椎间盘突出症好发人群,年龄方面：本病多发于25-50岁的人群，占整个发病人数的75%以上。虽然这个年龄段是人的青壮年时期，但是椎间盘的退变已经开始了。 性别方面：腰椎间盘突出症多见于男性。这是由于男性在社会工作中从事体力劳动的比例大于女性，腰椎间盘负荷亦长期大于女性，从而导致男性诱发椎间盘突出症的机会也较多。 职业方面：本病为常见病、多发病、广泛地存在于各行各业中，以劳动强度较大的行业多见。此外，长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。 环境方面：长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人，比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计，常年从事矿井井下作业的人患病率的比例较高。 其他方面：腰椎间盘突出症是否与遗传因素有关呢？目前尚没有最后结论，但可以肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人，如脊椎侧弯，先天脊柱裂患者等，同时并发腰椎间盘突出症的机会也较多。,.,日常生活常见姿势,.,四、1）腰椎间盘突出症有哪些临床表现,（1）腰部疼痛 多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。 （2）下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。,.,（3）腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。 （4）脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。 （5）下肢麻木感 病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。 （6）患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。,.,受压神经根系统表现,.,定位受累神经,1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。 2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。 3、L1L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1L4神经根受压 4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。,.,屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。 直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称为直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。 在正常情况，下肢抬举可达90以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比;双侧者，一般以60为正常和异常的分界线。 健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。 Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90状态下，再将膝关节伸直到180，在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。,腰椎间盘突出症查体,.,直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)，再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。 仰卧挺腹试验：患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。此时，如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。 股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰45椎间盘突出的病例，其阳性率可高达85%以上。,腰椎间盘突出症查体,.,五、影像学检查,.,腰椎间盘CT影像学检查,.,一、椎间盘退行性变 1、椎间盘高度降低 2、椎间盘真空变性：椎间盘见气体密度影，形成真空征。 3、许莫氏结节（schmorls nods）：又称髓核压迹 4、纤维环钙化,腰椎CT影像学检查,.,椎间盘真空变性 及莫氏小结节,腰椎CT影像学检查,.,二、椎间盘突出： 中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，硬膜囊可受压，硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。 旁中央型：椎间盘影局限性超出椎体边缘，神经根受压。 后外侧型：椎间盘影于椎间孔方向局限性超出椎体边缘，神经根受压，椎间孔、侧隐窝变窄。硬膜外脂肪间隙变窄、消失，可伴纤维环钙化。 远外侧型：椎间盘影于椎管外局限性超出椎体边缘，多伴纤维环钙化，骨赘形成，脊神经、周围肌肉、韧带受压移位。,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,三、椎管狭窄 影像诊断标准： 腰椎骨性椎管前后径15 mm示相对狭窄；12 mm绝对狭窄。 硬膜囊前后径7 mm。 椎间盘膨出、突出，侧隐窝狭窄（ 2mm），黄韧带肥厚（5 mm），后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。,腰椎CT影像学检查,.,腰椎CT影像学检查,.,六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点,1、 棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 2、 第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端 3、 臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌); 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌),.,12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌) 14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束) 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘); 21、外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带),六、腰腿痛软组织疼痛常见压痛点,.,七、腰椎间盘突出症治疗,一、无创治疗：针灸、推拿、拔罐、药物内服；物理治疗：低频、中频、直流电、药物离子导入、超声、磁疗、红外线等 二、微创治疗： （一）小针刀、射频、臭氧、髓核化学溶解法及椎管内注 射等方法。 （二）椎间盘后路镜、椎间孔镜。 三、椎间盘手术治