学 海 无 涯,维持性血液透析患者充分性,患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患 者体内的尿毒症毒素 和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电 解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者 保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 血液透析充分性含义 1、透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清 除率为标志。 2、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。 3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。 评估血液透析充分性包括 1、溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物质清除率 2、残余肾功能 3、干体重的评估 4、透析患者常见的并发症合并症控制,1,2,学 海 无 涯 患者身心健康状况。 患者营养状态。 血压控制。 。贫血、酸中毒和骨病控制。 血液透析充分性的测定 一、溶质清除 小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分， 但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂 量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水 平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方 法测定： 尿素动力学模型(UKM) 用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼 顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正 规的UKM 在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂， 临床较少应用。,3,学 海 无 涯 尿素下降率(URR)：URR=100 (1-Ct/C0）其中 Ct 是透析后B UN，C0 是透析前BUN。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中， URR 是最简单易行的；且 URR 与血透患者的死亡率有统计学上的相关 性。缺点为URR 未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较 由计算得出的V 与经人体测量得出的V 的差别，而导致实际透析剂量 出现错误的可能性增加。所以 URR 的相对不准确性和提供信息的不全 面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。 通过透析中尿素的减少计算 Kt/V 值 尿素清除分数：KT/V K ： 透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得） T ： 每次透析时间 V ： 尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出） Kt/V 自然对数公式 Kt/V=-Ln(R-0.008 t)+(4-3.5 R) UF/W 其中 Ln 是自然对数；R 是(透析后BUN)(透析前BUN)；t 是 1 次 透析的时间，用小时表示；UF 是超滤量，用升表示；W 是患者透析后 体重，用公斤表示。当 URR 介于 55%-75%时较为准确，否则将低估 Kt/V。,4,学 海 无 涯 校正公式e Kt/V 从动静脉血管通路动脉端采取BUN 血样计算的 Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的 Kt/V(v en Kt/V)大。相应的 Kt/V 计算如下： 公式 1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6art Kt/Vsp/T)+0.03(适 用于动静脉内楼) 公式2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 venKt/Vsp/T)+0.0 2(适用于静脉插管) 目前，临床上尚不清楚 Kt/V 和 eKt/V 那个更有价值 清除率的在线测量 3、尿素减少率(URR)URR=100 (1-Ct/C0）其中 Ct 是透析后 BU N，C0 是透析前BUN。 评价透析剂量上，URR 比正规UKM 计算的Kt/V 准确性差。在一定 的URR 大于或等于 65% 时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤 量不同而有很大差异。 二、中分子和大分子物质清除率 2 微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效 率 2-MG 下降率（%）=（Pre2-MG-Post2-MG）/ Pre2-MG100%,5,学 海 无 涯,残余肾功能 残余肾尿素清除率(kru) 在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作 用。对所有有尿的患者, kru 是通过搜集24 小时或44 小时 (透析间隔, 更合理)的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即 44 小时 排出的所有尿液,并准确记录搜集的时间: kru (ml/min)=尿尿素浓度尿量(mI)/ (血尿素浓度 10.25)十 (血尿素浓度 20.75)时间(min) 对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度 1 指的是开始搜集尿液时尿 素的浓度(即第一次透析末,而血尿素浓度 2 指的是结束搜集尿液时尿 素的浓度。 将kru 和计算得到的 kt/V 相加,即得出总清除率,也被称之为 KT 或kt V,可根据下列公式计算得出: 一周三次透析时,KT=kt/V 十(5.5kru/v) 或者ktV=kt/V 十 5.9kt/V.kru 无残肾功能时,KT=kt/V 这样来看,用kt/V 来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透 析提供更大清除率(还有待于证实)。然而很多研究表明,残存肾功能在,6,学 海 无 涯 透析(包括血液透析和腹膜透析)患者中与改善生存率密切相关,患者开 始血液透析后,残存肾功能会迅 速下降。,干体重的评估 干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间 隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析 时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也 可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰 竭有关。 标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在 肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况 下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看， 血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的 健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的， 1临床评估 临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的 含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。 体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处 于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。,7,学 海 无 涯 透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或 者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不 能及时被吸收入血。 当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体重问题会较早 发生而且复杂,改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长 期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重, 增加高血压、 左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。 透析患者 80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患 者的高血压不能用透析或者超滤来纠正,提示此时患者的干体重可能是 正确的,这种情形较少见。在Tassin 透析中心,患者每周透析三次,每次 8 小时,只有不足 2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方 面显著优于短时间快速透析。Tassin 透析中心患者的死亡率低,10 年 存活率高达 75%。每天透析也可以达到同样的效果。 干体重评估新方法 一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。 放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比11.5mm/m2 为水负荷多；VCD8mm/m2 为水负荷低。,8,学 海 无 涯 3总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复 杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重0.58 方法简单，但数值不 准确；Watson 共识简单，接近于核素法； 生物电阻抗（BIA）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出 TBW 和细胞外液。我科 BIA 法测定正常值范围：TBW%男性 60.994.72, 女性59.176.96；ECW/TBW%男性42.454.46,女性40.833. 04 在线血容量监测（BVM）：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血， 其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM 可以计算出血 细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来 调节超滤速度和时间，“临界相对血容量”设定值通常为 85%。 血水含量（BWC）指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质 量和红血球水质量。我科测定值范围：HGB 8-10g 患者,透前 BWC 84%,透后83%；HGB 8g 透前 BWC85%,透后84%。 测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。 透析充分性其他指标:蛋白分解率(PCR) PCR 是由尿素生成率衍生出来,在UKM 时计算,通常用体重来标化,即n PCR,单位是 g/(kg.d)。 .nPCR 可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量KT)关系 图中推算出,9,学 海 无 涯 尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志(虽然常常被误认 为如此)。当肌肉代谢增加时,nPCR 会相应的增加,而此时蛋白摄入往往 是减少的。 当患者nPCR 小于 0.8 g/(kg.d)时，透析合并症发生率和死亡率增加。 一般来说，患者nPCR 应维持在 1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。 .当患者nPCR 过低时,需评估其蛋白营养情况。 PCR 也可通过以下公式粗略计算: PCR=(Upre-Upost)(0.045/T) 其中,upost 为透析后血尿素,Upre 为透析前血尿素,T 为两次透析间隔 天数。 透析充分性其他指标 1酸中毒 必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与URR(或者 Kt/. V成比例。透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。 2uf 要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和液体限制的依从性是很重要 的。水肿或者腹水的增加会加大 V,如 果K 和t 不相应增加,就会降低 k t/V 值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布。,学 海 无 涯,10,3营养不良 是透析不充分的重要指标,但最易被忽略。因为肌肉量减少并不与干体 重下降呈线性关系,早期体重下降常常伴有液体措留。在美国,一些透析 单位采取综合分析方法得出透析充分性,并以此比较各透析中心的透析 效果。例如,Davita 质量指数是在综合 kt/V 值、Hb、PTH、P04、(白 蛋白、标化死亡率比值以 及透析人口 CVC 曲线等基础上得出的。 4血液透析时间总量(HDP) 也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算: HDP=每次透析小时数每周透析次数的平方 可接受的HDP 最小值是 72,如 8 小时/每次3 次则每周透析总量为 8 32=72,或者 2 小时/每次6 次测每周透析总量为 262=72。 HDP 强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除,从而保证重要的 中分子和大分子的清除以及血压的控制等。HDP 计算公式及其最小目 标值提示每次 4 小时、每周 3 次的透析剂量 是不够充足的。 透析充分性目标:kt/V 值和URR 值 在谈论透析充分性之前,首先需要考虑以下情况: 透析充分性与卫生经济学 充分透析与理想透析,11,学 海 无 涯 没有普遍公认的kt/V 值计算方法和清晰定义的目标。-kt/V 不是充分 透析的唯一指标。 HEMO 研究结果解释了一些问题,但是带来了许多争 议。(见后) kt/V 值 作为一个前瞻性、随机(不足之处是时间较短)研究,NCDS 结果证实 kt /V 值小于 0.8 会增加透析患者合并症发生率和死亡率。越来越多的证 据证实增加透析是有益的。然而,增加到何种程度,以及预防透析不充分 的底线是多少尚不清楚。此外,除了尿素清除这个具有一定指导意义的 指标外,其他因素对决定患者预后也许更重要,如血压的控制。 英国肾脏协会和美国 K/DOQI 指南建议 kt/V 的最小值为 1.2。大多数 透析单位必须制定更高的