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.,围手术期处理,吴平安,.,严于术前 慎于术中 善于术后,.,概念 一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间,根据手术大小,时间长短不一。 手术是外科治疗疾病的重要手段,但手术及麻醉都具损伤性,而且接受手术治疗的病人,难免会产生不同程度的心理压力。,.,全面检查病人,根据情况采取相应措施,做好术前准备,使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件,以便更安全地接受手术。,.,手术后,采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,帮助病人早日康复。,.,第 一节 术前准备,术前准备与病人疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按手术的期限性分类。 急症手术:需在最短时间内进行手术。如脾破裂脾切除术 、嵌顿疝还纳修补术 、胃十二指肠溃疡穿孔修补术,.,限期手术:例如各种恶性肿瘤根除术(胃癌根治术 )、已服用碘剂的甲亢手术,手术时间虽然也可以选择,但应有一定限度,不宜延迟过久。,.,择期手术:例如一般的良性肿瘤手术(腹股沟疝修补 )。,.,术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查,以便发现问题,估计病人的手术耐受力,在术前予以纠正,术中和术后加以防治。,.,病人的手术耐受力,可以归纳为二类:(一)耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少,或有一定影响,但易纠正;病人的全身情况良好,重要器官无器质性病变,或其功能处于代偿状态。这类病人,术前只要进行一般性准备。(二)耐受力不良。病人的全身情况欠佳,或重要器官有器质性病变,功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备,待全身情况改善后,方可施行手术。,.,一般准备 主要包括心理和生理两方面。 心理准备 手术的必要性;手术治疗可能达到的效果;手术的危险性、可能发生的并发症,术后恢复过程和预后,对病人应以恰当的言语和安慰的口气,对病人作适度的解释,取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式,术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况,术后治疗及预后估计等方面。,.,生理准备 是对病人生理状态的调整,使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 适应手术后变化的锻炼:包括术前就应练习在床上大小便,在术前教会病人正确的咳嗽及咳痰的方法,术前2周应停止吸烟。 输血和补液:凡有水、电解质及酸碱失衡和贫血的,均术前予以纠正。同时备好术中用血。,.,预防性应用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;肠道手术;操作时间长、创面大的手术;开放性手术;癌肿手术;涉及心脏大血管的手术;植入人工材料手术;器官移植手术。,.,胃肠道准备:术前12小时禁食,术前4小时禁饮,防止呕吐室息或吸入性肺炎,必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术,术前12天进流汁饮食,如果施行的是结肠或直肠手术,应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前23天开始口服肠道制菌药物。,.,其他:手术前夜,可给予镇静剂。 如发现病人有与疾病无关的体温高,或妇女月经来潮等情况,应延迟手术日期。 进手术室前,应排尽尿液;估计手术时间长的或者施行的是盆腔手术,还应留置导尿管;胃肠道手术前应放置胃管取下可活动义齿。,.,特殊准备 营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症。常易组织水肿,影响愈合;且抵抗力低下,易并发感染。如果低于30g/L则需输血浆、白蛋白予以纠正。,.,高血压 病人血压在160/100mmHg以下,可不必做特殊准备。血压过高者,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但并不要求降至正常后才作手术。对进入手术室血压急骤升高的病人,应于麻醉师共同处理,根据病情和手术性质,抉择手术或延期手术。,.,心脏病 心脏病类型与手术耐受力有关。 非紫绀型心脏病、风心、高心,心律正常无心衰趋势 良好 冠心病、房室传导阻滞 较差.须做充分的术前准备 急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差,除急症抢救外,推迟手术,.,手术前准备的注意事项:长期使用低盐饮食和利尿药物,已有水和电解质失调的病人,术前应予纠正。伴有重度贫血的病人,术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者,如为偶发的室性期前收缩,一般不须特别处理;,.,如有房颤伴心室率快者,或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应通过有效的内科治疗,尽可能控制心室率在正常范围内。,.,急性心梗病人6个月内不宜行择期手术,6个月后无心绞痛发作,可在良好监护条件下手术。心衰病人,最好在心衰控制34周后才作手术。,.,呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人,术前都应作血气分析和肺功能检查。,.,肺部疾病的术前准备:停止吸烟2周;阻塞性呼吸道疾病者,应用支气管扩张剂,喘息正在发作者,择期手术应推迟;重度肺功能不全及合并感染,应控制感染后才能手术;急性呼吸系感染者,如为择期手术,应推迟至治愈后12周;,.,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者,不影响手术耐受力;肝功能损害较严重或濒于失代偿者,必须经过较长时间严格准备,方可施行择期手术;肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者,或急性肝炎病人,多不宜施行手术。,.,肾疾病 对轻中度肾功能损害的病人,经过内科治疗,都能较好地耐受手术;重度损害者经透析处理后,可施行手术。尿素痰:轻7.5mmol/L14.3 mmol/L中 14.6mmol/L25mmol/L 重 25.3mmol/L35.7mmol/L.,.,糖尿病 术前应控制血糖水平,纠正水、电解质失调和酸中毒,使用抗菌素。可控制血糖在轻度升高状态(5.6mmol/L-11.2mmol/L)。,.,凝血障碍 病史、体检,术前检查。相应处理。,.,下肢深静脉血栓形成的预防 年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术,长时间全身麻醉和血流学异常。预防性应用抗凝药。,.,术后处理 根据手术类型,病房相应准备; 中小手术者,术后当日每隔断24小时测生命体征一次;大手术或有可能发生内出血、气管压迫者,每30分钟测生命体征一次,并记录。病情不稳定,或特殊手术病人,送入ICU。,.,卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式,以及病人的全身情况。全麻未清醒之前,应平卧并将头转向一侧,以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后,应平卧6小时,可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术,如病情许可,常采用半侧卧位,有利于呼吸和循环。腹腔有感染时,半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔,预防膈下脓肿的发生,一旦在盆腔形成残余脓肿,手术引流也较为方便。颅脑手术后,以上身抬高1530度的斜坡位较好,可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后,常采用仰卧位或府卧位。,.,活动和起床局麻下的一般性手术,只要病情充许,术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下,作深呼吸运动和四肢的伸屈运动,并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者,第二天即可逐渐坐起,并在掺扶下离床走动,时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部,同时让病人用力咳嗽,有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环,减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会,也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。,.,饮食和输液禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5和10的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者,每日可静脉补钾34克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。术后有严重低蛋白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创面的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。,.,缝线的拆除时间,可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来定 参考时间:头、面、颈部在术后45日拆线 下腹部、会阴部在术后67日拆线 胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线 四肢手术1012日拆线(近关节处可适当延长) 减张缝线14日拆线,.,(七)引流物的处理 1、体腔引流物 胸腔引流:24小时无气泡,引流液少于50 60ml,夹管24小时后,拔除。 腹腔引流:引流液减少,一般术后2 3天拔除。 空腔脏器引流物。 胃管:肠蠕动恢复,排气。 胆总管T管:术后12 15天。,.,疼痛麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,24小时内达到高峰,约持续4872小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息,不利于疾病的恢复,而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛,腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机会;会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈,可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多,一般手术口服止痛药即可,大手术后的12天,可肌注杜冷丁50100毫克12次,肛门手术后,应46小时用止痛剂一次。手术后45天,切口疼痛逐渐加重时,应想到切口感染的可能性。,.,恶心、呕吐 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐有阵发性腹痛时,应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的镇静剂或解痉药即可。,.,腹胀 手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应,也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐有阵发性腹痛时,应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性,如果无特殊情况,可给以适当的镇静剂或解痉药即可。,.,呃逆 手术后发生呃逆多为暂时性,大多数病人可自行停止,但有非常顽固。连续不断的呃逆,不仅影响病人的休息,对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果,个别病人也可由于进食不当而诱发,顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状,应进一步检查。关于呃逆的处理,可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等 穴位,或压迫眶上神经或压迫眼球,有时可以凑效。也可给以安眠药,镇静药和解痉药,极个别病人需封闭膈神经后才能控制。,.,尿潴留 多发生于肛门直肠和盆腔 手术后的病人,全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起,前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛,后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿,下腹膨胀有排尿感,但无法排出。处理方法:病情充许时,可协助病人改变姿势(或侧卧或立位)后排尿,也可于膀胱区进行理疗、热敷和按摩,以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素,每次肌注025毫克。一 般措施无效时,应在无菌操作下予以导尿,并留置尿管23天后拔除。术后并发症的处理,.,术后并发症的防治,(一)术后出血 判断(早期、晚期) 1.覆盖切口的敷料被血渗湿时,检查伤口,如有血液持续涌出,或在拆除部分缝线后看到出血。 2.空腔器官或引流管内每小时引流出血液量持超过100ml。,.,3 出现休克的各种床表现 在输给足够的血液和液体后,休克征象和监测指标均 无好转,或继续加重,或一度好转后又恶化 治疗:考虑再次手术止血,.,(二)切口并发症 1.伤口感染 表现:伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛,有分泌物,伴有或不伴有发热和白细胞增加 治疗 :选用相应的抗菌药治疗、引流 2切口裂开 :部分(包括内裂)及完全 治疗:即时或择期缝合,.,(三)肺并发症 肺不张、肺炎 表现:发热、心率增快、颈部气管可能向患侧偏移、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音,呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、胸部X线检查出现肺不张征象,.,治疗:
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