.,椎间盘突出的影像学诊断,中山大学附属第二医院放射科 陈建宇,.,椎间盘突出的影像学诊断,前言：腰椎间盘突出（Lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。 诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。 影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等,.,椎间盘病变的影像学诊断,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,.,椎间盘突出的背景知识,椎间盘的构成 椎间盘的生理功能 椎间盘的病理学,.,椎间盘的构成,髓核：胶样黏液物质 纤维软骨环：内、中、外层 内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维 软骨终板：上、下软骨终板,.,人类椎间盘中的化学成分,.,椎间盘与神经根的关系,.,椎间盘与神经根的关系,.,椎间盘的神经支配,髓核无神经分布 纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。,.,椎间盘的生理功能,保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5 连接上下两椎体，保持一定活动度 平衡压力 弹性结构缓冲压力 维持侧方关节突位置 保持椎间孔大小 维持生理弯曲,.,髓核的功能,吸收振荡作用 轴承作用 压力平衡作用,.,纤维环的功能,保持脊柱稳定性 维持一定活动度 保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形状 吸收震荡,.,软骨终板的功能,保护椎体 椎体与椎间盘的液体与营养交换,.,椎间盘退变的病理改变,纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。 2030岁已有明显的退变，纤维环出现裂隙。 边缘型、环形、放射状。,髓核退变：含水量减少，功能性细胞减少，退变坏死细胞增多。碎裂、游离。,.,椎间盘退变的病理过程,Amstrong1965提出三个病理阶段 髓核退变碎裂-髓核从断裂的纤维环突出-纤维环为椎间盘内纤维组织取代 Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出 Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（PLL破裂） 周秉文1988：病理结合临床：1、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。,.,.,.,凸出椎间盘,PLL和外环破裂,脱出椎间盘,PLL和外环破裂,部分髓核 游离,.,PLL完整,内中层纤维环破裂,外环完整,髓核凸出,纤维环放射状撕裂,.,.,椎间盘病变的影像学诊断,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,.,椎间盘突出的分型,LDH尚无统一的国际命名标准 美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。 美国CMI（california managed imaging） 椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。,.,椎间盘突出影像学分型,椎间盘退变；自然的生理过程 膨出 DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。 凸出 PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。 脱出 EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连 游离 SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂） 。,.,椎间盘突出分型对治疗的影响,膨出-可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征 凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。 脱出、髓核游离：手术效果好。,.,.,.,CT：正常腰椎间盘,.,椎间盘突出,膨出,脱出,髓核游离,.,椎间盘突出,椎间盘突出右旁中央型,.,正常椎间盘,.,正常老化、退变的椎间盘,.,椎间盘膨出,.,椎间盘膨出,.,膨出,.,.,椎间盘凸出,.,L4/5椎间盘脱出,外层纤维环和PLL完全破裂. L5/S1椎间盘凸出,外层纤维环尚完整.,.,椎间盘左侧后脱出,纤维环全层撕裂,.,椎间盘中央脱出,纤维环全层撕裂,HIZ提示外层纤维环破裂,.,.,.,.,.,侵袭性椎间盘炎,.,MRI在CDH和LDH中的应用,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,.,MRI在CDH、LDH中的应用,脊柱MRI常用序列及成像技术 SE序列：脊柱检查中最好的序列,.,.,脊柱MRI常用序列及成像技术,FSE序列：磁敏感性低，快速成像。不能鉴别骨赘与脱出的间盘。 GRE序列：小翻转角，快速成像。磁敏感性高，易产生伪影，术后检查受限制。 MRM：水成像 增强MRI：用于诊断和术后瘢痕、硬膜外肿瘤的鉴别,.,腰椎MRI正常表现,.,.,.,.,MRI对LDH术后复发的诊断价值,LDH术后复发疼痛是临床治疗的重要问题 原因：1、原手术椎间盘复发；2、其它椎间盘突出；3、瘢痕形成（手术效果差） MRI增强是鉴别椎间盘复发和瘢痕形成的有效方法。但是否比CT敏感仍有争议。 Bernard1994：MRI(0.5T)、CT准确度66.6%,69.6% 敏感度：71.7%,73.9%;二者联合准确度敏感度特异度：72.7%、80.4%、55%. Muill2000：165CASE，1.5T,准确度平扫9497%;增强9094%.,.,术后间盘复发凸出,.,.,.,MRI在LDH中的应用,椎间盘病变的概念与分型,椎间盘病变的背景知识,MRI病例阅片,.,.,颈髓受压变性,.,C2/3椎间盘脱出并环枢椎半脱位,.,L4以上向前滑脱I度,L3/4,L4/5椎间盘凸出,黄韧带增厚,椎管狭窄,.,.,.,.,T1W,T2W,T1W+压脂,T2W+压脂,.,C4/5椎间盘脱出,PLL破裂,T1W,T1W+C,T1W+C,.,.,.,L5/S1椎间盘凸出,.,C47椎间盘凸出并黄韧带增厚,C4以上向后轻度滑脱,.,.,.,.,L4/5椎间盘脱出,.,L4/5椎间盘髓核游离,.,L5/S1椎间盘术后,囊肿形成,.,多节段病变，L3/4间盘凸出，L35椎体终板炎，椎管狭窄。,.,