冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,2020/9/14,2,定义,CASS的定义:冠状动脉痉挛 (CAS ) 是一种病理生理 状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循 环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起 的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛 、急性 心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和 无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征 (CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由 于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。,2020/9/14,3,病因病机,CASS 的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素， 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使 CASS 风险增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。,2020/9/14,4,发病机制,CASS 的发生可能与以下机制相关 (1)血管内皮细胞结构和功能紊乱， 主要表现为一氧化氮储备能力降 低， 使内皮素/一氧化氮比值升高， 导致基础血管紧张度增高， 在应激 性刺激时， 内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、 炎症等因素 通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与 CASS 发生 (2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高， 在收缩性刺激因子作用下出现 过度收缩， ho 激酶是主要的信号传导途径。 (3)自主神经功能障碍， 目前倾向于认为 CASS 患者在非痉挛发作的 基础情况下处于迷走神经活动减弱 交感神经活性相对较高的状态， 从而 使痉挛易感性增加 亦有研究认为， 痉挛发生前交感和迷走神经的活性发 生了逆转， 迷走神经活性显著占优而诱发 CASS (4)遗传易感性。,2020/9/14,5,临床表现,1.典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛) 其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞， 心绞痛发作 具有显著的时间规律性， 多在后半夜至上午时段发作， 但也可发生于其 他时间 ，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感，持续数分钟甚至更长时间， 含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴 有血压降低， 可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐 量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力 活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或T 波 假性正常化 ，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块， 激发试验多诱发出局 限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。,2020/9/14,6,2.非典型 CAS 性心绞痛 病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞 、或弥漫性痉挛 、或 完全闭塞，但有侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。临床表 现为在静息状态 尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷 ， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较 长且容易被呼吸新鲜空气、 轻度体力活动等兴奋交感神经的动作 减轻，冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥 漫性 CAS， 少数为局限性痉挛。,2020/9/14,7,3.CAS 诱发 AMI 完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI，多数在夜或静息状 态下发作， 部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累大量主动或被 动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似 ST 段抬高 AMI 。在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后， 造影显示无显著 狭窄， 若痉挛持续时间长可发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著 残余狭窄。,2020/9/14,8,4.CAS 诱发心律失常 严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常， 左冠状动脉痉挛多 表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全 性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟 、吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。,2020/9/14,9,5.CAS 诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病， 临床表现为进 展性的胸闷及呼吸困难， 超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室 壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或 AMI 病史 ，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状， 可能与长期反复发作 的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通 道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动,2020/9/14,10,6.CAS 诱发无症状性心肌缺血 CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表 现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。,2020/9/14,11,辅助检查,1.心电图或动态心电图 CASS 发作时的心电图表现: (1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低， 发作后 完全恢复正常持续不缓解者可发展为 AMI. (2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者 甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 (3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状 (4)伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常,2020/9/14,12,2.心电图运动试验 疑似 CASS 的患者在病情稳定的前提下， 若无禁忌 证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心 电图缺血性 ST-T 改变并不能诊断 CASS， 必须结合临 床情况综合考虑。 CASS 患者心电图运动试验的显著特 点是， 清晨易诱发缺血而午后(11 点以后)不易诱发 且 缺血性 ST-T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过 程中， 这是 CASS 的特征性表现。,2020/9/14,13,3. 联合负荷试验诊断方案 核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显 著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现 ， 指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损， 但负荷显像时恢复正常， 或原有的灌注缺损得到不同程度改善。 若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合 判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现 运动心电图阴性或 恢复期 ST 段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三 个特点为诊断 CASS 的标准。 在与乙酰胆碱激发试验的对照中， 其敏感性为96%， 特异性为94% 。,2020/9/14,14,4.非创伤性激发试验 CASS 的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度 换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但因 敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应 用两种激发试验有可能提高诊断价值， 且在清晨进行 能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及 联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。,2020/9/14,15,4.1 过度换气与冷加压试验联合 在 12 导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动 图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛 、心电图T 段移位 0.1mV 或超声心动图显示新出现的室壁运动异 常，均可判定为阳性，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合 试验诊断 CASS 的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91% 、 90%和91%。,2020/9/14,16,4.2 过度换气与运动试验联合 在造影显示冠状动脉固定狭窄 75%的 CASS 患者中， 过度 换气与运动试验联合的敏感性为84%， 而在狭窄程度 50%的 CASS 患者中则为63%， 特异性均接近100%,2020/9/14,17,5.创伤性药物激发试验 创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发 作胸闷或胸痛而怀疑 CASS 的患者， 可以大大提高 CASS 的检出 率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均 应在造影后进行药物激发试验以明确或排除 CASS 。目前国外临 床较广泛应用的主要有两种， 即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激 发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并 发症， 应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对 较低， 因而应用更加广泛。,2020/9/14,18,5.1 麦角新碱激发试验 （1）对左冠状动脉至少 4 个以上 右冠状动脉至少 2 个以上相互垂直的体位进 行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变;(2)经造影管向左冠状动脉内注射经生理盐 水稀释后的麦角新碱 2050 g，先慢后快，平均速度 10 g/min， 25min 内 注射完毕， 注射过程中严密观察心电图变化和症状， 一旦有心电图改变或症状发 作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影;(3)若未能诱发CAS则在5min 后进 行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉;(4)发生 CAS 患者应在完成冠 状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油 200 g 以尽快缓解 CAS， 必要时重 复使用;(5)试验结束前即使未诱发 CAS， 也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘 油200 g， 以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影， 以防极少数情况下出现延 迟发生的CAS,2020/9/14,19,5.2 乙酰胆碱激发试验 (1)对左冠状动脉至少4 个以上 右冠状动脉至少 2 个以上相互垂直的 体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变;(2)经造影导管向左冠状动 脉内注射经生理水稀释后的乙酰胆碱， 按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注 射 10 g 30 g 和0 g， 每次剂量均在15s 内注射完毕， 间隔3min;(3)若冠状动 脉造影显示局限性或节段性 CAS， 狭窄达到90%以上， 或患者出现类似平时胸 痛 胸闷发作， 但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者， 停止注射乙酰胆碱;(4) 若3min 内痉挛不能自行缓解， 立即冠状动脉内注射硝酸甘油 150200 g 直至 解除CAS;间隔5min 后进行右冠状动脉激发试验， 剂量和速度同左冠状动脉; ( 5 ) 试验结束前即使未诱发CAS， 也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油 200 g 以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影， 以防极少数情况下出现延迟发 生的 CAS,2020/9/14,20,5.3 创伤性药物激发试验的诊断标准 冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉 挛，使血管狭窄程度达到 90%以上，同时出现与平时性质相同或 类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变， 数分 钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。,2020/9/14,21,临床诊断,除极少数患者能捕捉到发作时心电图外， 创伤性 药物激发试验仍是目前诊断 CASS 的金标准 ，但国 内目前缺乏相应药物， 临床难以开展；非创伤性激发 试验有重要的辅助诊断价值， 但其敏感性不理想；建 议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试 验的诊断方法， 有条件者可积极开展创伤性诊断方法 的应用 。,2020/9/14,22,诊断流程图,2020/9/14,23,治疗,1 急性发作期的治疗 ( 1) 硝酸甘油 首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾， 若在5min 左右仍未能显著好转可以追加剂 量， 若连续使用 2次仍不能缓解， 应尽快静脉滴注硝酸甘油;导管室内发生的CASS 可直接在冠状 动脉内注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。 (2 )CCB 部分顽固性 CASS 患者使用硝酸甘油无效， 或可能因反复或连续使用而产生耐药， 可以改用短效 CCB 或两者联合应用， 特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓 (