附件（2）咸阳市中小学教师培训_2013_年度学分认定申请表县 区 ： 三 原 县 填 报 日 期 ：姓名 张雪玲 性别 女 任教学科 英语 学历 大专工作单位 三原县陂西镇中学 职称 中一 联系电话 13152342351培训项目和内容 培训起至时间 培训组织单位 培训学时 拟认定学分继续教育培训 三原县教 育局 40集中培训远程培训小计校本研修小计参加教师培训情况拟认定学分合计（以上由教师本人填写）所在学校审查意见经审查，该同志 年度已完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。审查人: （盖章）年 月 日县市区审核确认意见经审核，该同志 年度实际完成集中培训、远程培训 学分、校本研修 学分。本年度累计取得 学分。审核人: （盖章） 年 月 日注：1、此表一式三份，市级学分认定后，个人、学校和县市区教育局各存一份；2、学分认定相关材料的复印件经学校审查人签字并加盖学校印章后装订在其中一份申请表后，市级学分认定后，学校作为教师继续教育档案进行保存；3、培训项目和内容较多不够填写时，可增加行。