1,骨科常见并发症,2,目录,3,一、脂肪栓塞综合征（FES）,定义： 脂肪栓塞综合征（FES）是指骨盆或长骨骨折后2448h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人，本症发病突然，进展迅速，病情严重，死亡率可高达。儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,4,脂肪栓塞综合征（FES）,发病机制 脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种。,5,脂肪栓塞综合征（FES）,临床表现 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。 1.发生时间：一般在创伤后1-6天，尤以伤后12-48h为多。 2.肺功能不全：有典型的临床过程 ，经复苏治疗，伤员全身情况逐渐好转，但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120-140次/分）、呼吸急促（30-40次/分）、体温升高（多在38C）。肺部听诊可闻及湿啰音，呼吸困难症状逐渐加重。 3.神经症状呈现多样化：约有1/3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。 4.皮肤粘膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。 5.辅助检查：典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影，化验检查血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。,6,脂肪栓塞综合征（FES）,7,脂肪栓塞综合征（FES）,诊断 主要标准： 1.皮下出血 可在伤后23天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后12天可成批出现，迅速消失，可反复发生。 2.呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。 3.脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等。,8,脂肪栓塞综合征（FES）,治疗 到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。 1.纠正休克 补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入量的平衡。 2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。,9,脂肪栓塞综合征（FES）,3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。 4.抗脂栓的药物治疗 （1）右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。 （2）肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。 （3）抑肽酶其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可以对抗血管内高凝和纤溶活动。 （4）白蛋白由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。,10,脂肪栓塞综合征（FES）,护理要点 1.对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗，改善缺氧症状。 2.就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间的血管破裂出血，做到确实有效的固定，防止或减少局部损伤。 3.病情观察：a生命体征 b意识 c皮肤及粘膜 4.症状的护理： （1）加强呼吸功能，保持呼吸道通畅 （2）保护脑组织 （3）皮肤护理 缓和病情严重，不允许过多翻身，应置于气垫床上，加强骨突出的按摩 5.心理护理,11,二、深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓（DVT）是髋关节、膝关节置换术后最常见的并发症，在没有预防性治疗的前提下，发生率分别为：、50%70%和40%88%，并可继发危及生命的肺栓塞（PE）。关节置换术后DVT发生率是接受腹部手术患者的2倍。,12,深静脉血栓形成（DVT）,病因 1.静脉血流滞缓 静脉血流滞缓增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加，是下肢深静脉血栓形成的首要因素。 2.静脉内皮的损伤 静脉内皮具有良好的抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成。常见于化学性损伤、机械性损伤、感染性损伤。 3.血液高凝状态 血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓。 在以上三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，但单一因素尚不能独立致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。,13,深静脉血栓形成（DVT）,临床表现 1.疼痛 常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。 2.肿胀 是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。 3.浅静脉曲张及皮温皮色变化 由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。,14,深静脉血栓形成（DVT）,临床表现 4.全身反应 如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5。 5.肺栓塞 下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。 6.血栓后综合征 主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。,15,深静脉血栓形成（DVT）,检查 1.血液检查 可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。 2.超声多普勒 可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。 3.CT静脉造影和肺动脉造影 可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。 4.静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。,16,深静脉血栓形成（DVT）,治疗 1.急性期治疗 （1）一般治疗 卧床休息，抬高患肢。可进行轻微活动，起床 时应穿戴医用弹力袜。 （2）抗凝治疗 是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，华法林等。 （3）溶栓治疗 急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般推荐导管溶栓。 （4）手术取栓 DVT一般不必手术取栓。股青肿，股白肿，或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术。 （5）下腔静脉滤器置入 急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。 2.慢性期治疗 为保守治疗，如穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物等。,17,深静脉血栓形成（DVT）,健康教育 1.戒烟患者要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。 2.饮食进食低脂、高纤维的饮食；保持大便通畅。 3.适当运动，促进静脉回流血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度曲髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。 4保护静脉静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉。 5.及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。,18,三、骨筋膜室综合征,骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜所构成。骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。,19,骨筋膜室综合征,病因 1.骨筋膜室容积骤减 （l）外伤或手术后敷料包扎过紧。 （2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。 2.骨筋膜室内容物体积迅速增大 （1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。 （2）挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。 （3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。 （4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。,20,骨筋膜室综合征,临床表现 骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等。 1.疼痛：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，必须对此予以足够重视，及时诊断和处理。至晚期，当缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，即无疼痛。 2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。 3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。 以上症状和体征并非固定不变。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。,21,骨筋膜室综合征,缺血性肌挛缩的五个主要临床表现，5个“P” （1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。,22,骨筋膜室综合征,治疗 骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。 局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，易出现失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。,23,骨筋膜室综合征,术后指导 1.保持肢体功能位，各肢体功能位分别为：（1）、股骨干骨折：保持髋关节前屈1520度，外展1020度，外旋510度，呈外展中立位。（2）、胫腓骨骨折：保持肢体患肢