基层医院处理肝脏外伤破裂的体会安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科 司云飞 陈剑 李治杰 许令智【摘要】目的 探讨基层医院外伤性肝破裂诊断与治疗。方法 分析我院 2002-2011 年间收治的 36 例外伤性肝破裂的诊治过程。结果 手术治疗 30 例，非手术治疗 6 例。治愈34 例，死亡 2 例。结论 早期明确诊断及时治疗是提高肝破裂抢救成功的关键。【关键词】肝脏破裂 手术肝脏是身体最大的实质性脏器，外伤性肝破裂是临床常见的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。肝外伤死亡率波动在 15%至 20%之间1我院自 2002-2011 年共收治外伤性肝破裂病人 36 例，现报道如下：1 材料与分析1.1 一般资料 本组 36 例，男性 30 例，女性 6 例。年龄 762 岁，平均 34 岁。闭合性损伤 33 例，开放性损伤 3 例。交通事故 24 例，高处坠落 9 例，刀刺伤 3 例。其中复合伤 28 例：合并脾破裂 5 例，胆囊破裂 2 例，肾挫伤 4 例，肋骨骨折合并血气胸 10 例（其中膈肌破裂 2 例），四肢骨折 5 例，骨盆骨折 2 例。根据 AAST 肝外伤分级标准，I级 8 例，级 18 例，级 5 例，级 3 例，V 级 2 例。伤后就诊时间最短为 45min，最长为 26h。1.2 临床表现及诊断 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者 20 例，合并腹膜炎 25 例，腹穿抽出不凝固血液 18 例，腹穿阳性率 50， B 超、CT 检查阳性 32 例，阳性率 88.8。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及 B 超和 CT 检查均可明确诊断，本组明确诊断者为 32 例，怀疑肝破裂者 4 例。1.3 治疗 本组非手术治疗 6 例，手术治疗 30 例。行剖腹探查见：肝右叶破裂 20 例，左叶破裂 8 例，第二肝门处破裂 2 例。1 例合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合 19 例，清创缝合加止血海绵、再压迫止血 7 例，行肝动脉结扎2 例，清创缝合绷带纱布卷压迫止血 2 例。术后 10 天开始缓慢拔出绷带纱布卷。手术病人膈下及肝下均置管引流。2 结果死亡 2 例，其中术中死亡 1 例，因合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。另一例为术后出现急性肾衰，继之出现多脏器衰竭 72 小时后死亡。死亡率为5，其余 34 例经及时有效的治疗，均痊愈出院。3 讨论3.1 一般情况 随着社会发展，诸如车祸，建筑工地高空坠落，煤矿井下工伤事故等等，肝脏外伤时有发生，就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间，提高救治率。3.2 诊断 早期的准确诊断及对伤情的全面判断是做好肝外伤处理的基础。肝破裂的诊断并不难，影像学的 B 超 CT 和诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤，伤情多很复杂，病情变化快。密切观察病人的生命体征及腹部体征变化，应注意：腹腔穿刺为首选，且多方位穿刺及动态观察，反复穿刺，可提高阳性率。对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺，以免漏诊和误诊。3.3 急救复苏 肝脏损伤多伴有失血性休克，必须及时有效地复苏，现场和急诊处理是抢救成功的前提，术前复苏重点是：迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管（本院多采用锁骨下静脉穿刺），必要时加压输液、输血。保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时气管插管或气管切开。妥善处理合并伤，根据复苏效果、病人全身情况等，合理选择治疗方法。3.4 非手术治疗 肝脏外伤的治疗，长期以来多遵循手术探查这一基本原则，近年来，随着影像学技术水平的不断提高，对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗，取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的 2455 2，非手术的范围从初期限定的 I 级损伤，发展到部分V 级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的 22。我们掌握的非手术治疗原则是：对于外伤性肝损伤的病人，必须进行严密的 ICU 监护，其指征是： 神志清楚，能配合各项检查；血液动力学稳定；无需手术治疗的其他腹部损伤；反复腹穿阴性；B 超、CT 显示为 I级肝外伤；反复行 B 超或 CT 检查腹腔无积血或积血无明显增加，肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中，经输液、输血循环不稳定，血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降，脉率增快，反复行 B 超或 CT 检查腹腔内积血量明显增加，肝脏病变增大，腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤，腹穿顺利抽出不凝固血液，应立即手术。3.5 手术治疗 外科治疗中要把握三项原则，即止血，这是保证生命的绝对条件;清创性肝切除，是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节；引流，是降低腹内感染率减少并发症的必须措施。对肝脏裂口小、较浅的 I、级肝裂伤采取单纯缝合肝脏裂口，缝针要穿过裂口底部不可留死腔，并注意结扎活动性出血的管道。对级及部分级肝损伤，要施行清创加明胶海绵或带蒂大网膜加修补术，此法是肝破裂手术中的有效措施，既可达到止血目的，又可帮助肝脏创面再生，修复。清创时，清除失活的肝组织只要彻底，应看到损伤面有广泛出血、渗血，再行缝合止血。对V 级严重的肝损伤，做肝叶切除又无条件的情况下，应选择行肝动脉结扎术，并连同胆囊一并切除，以防术后胆囊缺血坏死。在结扎肝动脉前一定要先行试验性阻断，伤口出血停止后再结扎3。对于V 级严重的肝损伤，也可采取纱布卷压迫止血，该方法在基层医院，病人病情危重，特别是血源不足，设备技术力量有限的情况下，无法进行复杂术式，为了尽快结束手术，抢救病人的生命，确实是一项有效措施。本院有两例病人术中肝创面较深，单纯缝合无法止血，血压不稳定，应用绷带纱布卷填塞从切口引出，10 天后病人生命体征稳定，血流动力学稳定、凝血功能正常后，再缓慢取出填塞物，恢复良好。3.6 主要并发症 手术后出血 早期出血常见于术中止血不彻底 凝血块脱落 纤维蛋白溶解酶增多 晚期出血较少原因可能有 创面感染 肝组织自溶脱落 填塞物拔出等 遇此情况需要高度重视，积极输血补液的同时做好再手术探查的准备肝组织坏死 在积极处理出血的同时尽可能保护肝脏残面的血供，预防缺血坏死肝创面膈下及肝周间隙感染 保持有效的通畅引流是预防感染的关键胆汁漏或胆瘘 原因可能为术中忙于止血疏于小胆管损伤发现及处理 一般小胆管损伤引流后可自愈，大胆管损伤经长时间引流不愈合可行手术探查处理4 。 参 考 文 献1苏鸿熙 刘世恒 现代多发伤治疗学 .北京：人民军医出版社，1993,2832吕新生，陈能志肝外伤治疗方法的进展.中国现代手术学杂志，2003，7：7-93齐生伟，陈振元，余振元外伤性肝破裂 98 例.创伤外科杂志， 2003，5,954黄莚庭 腹部外科手术并发症 北京：人民卫生出版社，2000,427