后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识,XX医院o XX,外科医师必须经历的四个阶段,无管化,3,后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术现已逐步取代肾上腺开放性手术，我在大量腔镜手术中有了以下四点新的认识。,2,快速康复外科（fast-track surgery，FTS，enhanced recovery after surgery，ERAS） 快速康复外科理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展。 ERAS 是 2001 年由丹麦医生 Kehlet率先报道，其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者尽快康复。,术中,术后,术前,不常规备皮 不使用术前针（鲁米那钠、东莨菪碱） 术前6h禁固态食物、2h禁水,术中麻醉严格控制液体量 给予高危患者制定个性化液体治疗方案，以获得最佳组织灌注,术后镇痛：根据疼痛评分，给予多模式镇痛（术中麻醉药局部浸润，术后皮下局麻药输注，口服镇痛药） 术后4h进水，6h进流质饮食,“ENBLOCK” 即不探及肿瘤而将其整块切除。 优点： 选择清楚的层面，可以避免皂化脂肪 避免漏切肿瘤,3,无需放置胃管、引流管和尿管， 即实现了“无管化”。 有效缓解病人痛苦，促进术后恢 复。 明显减少了感染等并发症和极大 地改善了患者生活质量。,“四面吊床法”流程介绍,“四面吊床法”手术录像讲解, 个人心得体会,“四面吊床法”流程介绍,腹膜,肾上极,膈肌,腰大肌,膈肌,肾上极,腹膜,腰大肌,“四面吊床法”图解,分离肾脏脂肪囊腹膜间隙，一般无血管区，如果是右侧一直分离到下腔静脉，暴露右侧肾上腺的“炸弹”,第一面,分离肾脏脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至肾门处，对于大的肾上腺肿瘤，肾门处血管为第二“炸弹”。 此时肾上腺肿瘤形成“吊床”。,腰大肌,肾周脂肪囊,第二面,在肾上腺顶端的牵扯下，切开肾上腺肿瘤与肾上极，此处为肾上腺手术的安全的地带，离断该平面后，协助暴露中央静脉并离断。,第三面,离断肾上腺肿瘤上极和膈肌面血管，肾上腺上动脉 一般较细，一般无粗大血管。,第四面,四面吊床法（一）,四面吊床法（二）,四面吊床法（三）,一、平时肾上腺手术大多数比较小，遇到大肿瘤或术前发现血供丰富肿瘤，术中不慌不急，稳打稳扎，避免出血视野不清，严格按照四面吊床法手术步骤，手术一般均可成功。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,一、大肾上腺肿瘤（6cm左右）腹膜后比经腹有优势。 1.腹膜后路径比较熟悉，关键结构不仅少且孤立，容易辨别，主要“三管”血管，肠管，输尿管。 2.以前认为腹膜后空间小，目前看只要腹膜不破，空间足够。 3.腹膜后手术中应保持大视野大格局切勿直奔主题，挖抠肿瘤。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,二、大肾上腺肿瘤的血供主要来自于肿瘤后方，腰大肌侧，术中步步为营。Hamlock离断每一束血管，保持视野清晰，防止术后血管回缩出血，血管离断后肿瘤不会有大的出血。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,三、下腔静脉和肾上腺中央静脉对于右侧大肾上腺是手术关键。 大肾上腺的中央静脉往往比较粗，解剖时应注意动作轻柔准确，避免裂开下腔静脉。下腔静脉破裂后，增加气腹压力，小的切口一般不出血，破口清晰，容易缝合。,肾上腺手术操作技巧个人心得体会,四、大的肾上腺肿瘤形成吊床后一定先离断肿瘤和肾上极面，肿瘤往上方牵拉，肾脏下移，暴露出充分空间，处理中央静脉。,感谢聆听,