,产程的观察与处理 方永巧,是指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。初产妇平均1618小时；经产妇平均68小时。为了便于观察和处理把总产程分成三个产程。,产程的定义,第一产程：又称为宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止。初产妇平均需1112小时；经产妇平均需68小时。,第二产程：又称胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇约需12小时；经产妇多在1小时内结束。,第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。约需515分钟，一般不超过30分钟。,1.询问病史 2.一般检查 其中在第一产程宫缩时，产妇血压可上升0.661.33KPa，间歇时又恢复原状，属正常现象 3.产科检查 4.卫生处理 5.注意活动和休息，提供心理支持 6.注意饮食和大小便 7.观察产程,第一产程的观察和护理,1.严密观察产程 2.指导产妇正确运用腹压 3.接生准备 4.接生,第二产程的观察和护理,1.新生儿的处理 2.胎盘的处理 3.按摩子宫 4.检查胎盘和胎膜 5.检查会阴及阴道 6.产后2小时内的观察及护理,第三产程的观察和护理,做到观、触、听 观：观看腹部外形，注意子宫大小、形状， 与妊娠月份是否相符 触：四步触诊，触摸子宫底高度，胎儿大小、 胎方位及胎先露入盆情况，宫缩强度、 持续时间和间歇时间等。 听：听取胎心音，注意其位置、节律、频率 和强度,腹部检查,对初产妇入院未经产前检查或疑有骨盆狭窄者应做或重新测量骨盆,骨盆测量,肛门检查虽不及阴道检查准确，但它无需消毒，简便易行。,肛门检查,内容： （1） 了解宫颈软硬度、厚薄、宫口 位置和宫颈扩张程度。 （2） 查清胎先露、胎位及下降程度 （3） 查清前羊水囊破膜与否 （4） 了解骨盆腔的形状与大小,肛门检查,方法： 产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，检查者站在产妇右侧，用无菌纸遮盖外阴口，右手食指戴上指套蘸石腊油或肥皂水后，食指轻轻按摩肛门，令产妇哈气，使肛门扩约肌松弛然后伸入直肠，隔着直肠壁和阴道后壁进行指诊。伸入后先将指尖触及尾骨尖，了解尾骨的活动度，沿此向上扪及骶尾关节，向两侧触摸坐骨棘是否向内突出，并确定胎先露的高低；然后指尖朝上，摸清子宫颈四周边缘，估计子宫颈口扩张情况，子宫颈口软硬度、厚薄和朝向。若无胎头水肿（产瘤），还能触及胎儿囟门与颅缝，有助于胎方位的确定。如触及搏动的条索状物时，应考虑脐带先露或脐带脱垂的可能，需立即通知医生，行阴道检查及处理,肛门检查,注意事项： （1） 防止大便污染阴道 （2） 检查次数不宜过多，临产后每24小时 一次，总产程10次为宜。 （3）有病理性出血，如前置胎盘严禁肛查。,肛门检查,经阴道检查虽可直接查清宫颈情况，确定胎先露及胎方位，了解中骨盆情况，但有增加感染的危险。分娩期如非属必要，应尽量避免阴道检查。如肛门检查不能确定胎方位、宫颈口开张情况、胎先露进展状况及分娩中发生异常情况时，可通知医生，在严密外阴消毒下进行阴道检查，以免延误诊治时机。,阴道检查,（1）沐浴更衣 （2）外阴皮肤准备 （3）灌肠:在临产初期，距离第二产程尚有一段 时间或宫缩弱时，产程进展慢者，可 给1%2%温肥皂水灌肠。,卫生处理,灌肠的目的： 使产妇排空大便，避免临产时粪便污染产道及胎儿；或硬结粪块阻碍胎儿下降；同 时，可刺激宫缩，加速产程进展。,灌肠禁忌症： 1.胎先露低，估计1小时内可能会分娩者；宫缩 较强，经产妇宫口2cm；初产妇宫口4cm者。 2.胎头浮动，未入盆或胎位异常者。 3.胎膜已破，先露部尚未入盆者。 4.产前或临产后有阴道出血者。 5.严重心脏病（心功能IIIIV级），妊娠期高 血压疾病及其它病理状态出现者。,产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短（约30秒）、间歇时间较长（约56分钟）。 随着产程进展，子宫收缩力逐渐增强、持续时间逐渐延长（5060秒）、间歇时间逐渐缩短（23分钟）。 当宫颈口开全时，间歇时间仅1分钟或稍长，而宫缩持续时间可长达1分钟以上。,子宫收缩情况,产程开始后，于潜伏期应每隔12小时，子宫收缩间歇期听取胎心一次，每次听取1分钟，并做好记录。若宫缩过后胎心率未能迅速恢复，节律不齐时，或胎心率低于120次/分或高于160次/分，均提示胎儿窘迫现象，应及时寻找原因，给以正确处理。 胎动正常者每小时胎动35次，12小时不少于10次。每天早，中，晚可以固定时间数三小时,胎儿情况,按时进行肛门检查（必要时阴道检查）。临产初期每24小时 进行一次，可根据宫缩情况，适当增减检查次数，一直到胎儿娩出。,子宫颈口扩张及先露部下降情况,宫颈扩张,潜伏期（规律性宫缩至宫口23cm，平均每23小时 仅开大1cm，约需8h，最大时限为16h）,活跃期（23cm至 开全约需4小时，最大时限为8小时）,加速阶段（23cm至4cm，约需1.5小时）,最速阶段（4cm至9cm，约需2小时）,减缓阶段（9cm至开全，约需 30分至1小时）,胎儿先露下降有一定的规律性。 宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平； 宫口扩张49cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86cm； 宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。,胎先露下降衔接后，将羊水阻断为前、后两部分。胎先露部前部的羊水称为前羊水，约有100ml，有助于扩张宫颈口。当羊膜腔内压增高到一定的程度时，胎膜即破裂，称为破膜。正常的破膜多发生在宫口近开全时。,破膜及羊水性状,破膜后应立即听取胎心，并注意流出羊水的性状、颜色和流出量，记录破膜时间。如流出羊水混有胎粪，羊水呈黄绿色，除臀先露者外，均提示可能有宫内胎儿窘迫的征象，若破膜时间达12小时以上尚未分娩者，应给抗生素预防感染，并保持外阴清洁。,第二产程宫缩频而强，尤以宫口开全，破膜之前有一段时间产妇感到特别不适，疼痛剧烈，应给予耐心的解释和关怀,产妇情况,每隔510分钟听取胎心1次。若发现胎心变化，应立即处理，争取尽快结束分娩,胎儿情况,初产妇第二产程已达2小时，经产妇经过1小时胎儿仍未娩出，称为第二产程延长。应找出原因，及时处理。,产程进展,子宫颈开全后，令产妇宫缩时先深吸气，双手紧握产床两边把手，双足蹬在床上，然后如解大便一样，配合宫缩，向下屏气，可以增加腹压，加强娩出力量。宫缩过后放松，休息。,初产妇宫颈口开全，经产妇宫品开大4cm，且宫缩规律有力时，做好接产准备,接生准备时机,产妇准备外阴消毒,常规刷手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作,接生人员准备,仰卧位，侧卧位和坐位或半坐位接生法。 通常采用仰卧位接生法。 接产时主要在于正确保护会阴和协助胎儿安全娩出。,接生方法,防止产时发生严重会阴裂伤及盆底软组织松弛，导致日后发生阴道前、后壁膨出或子宫脱垂。,保护会阴的目的,1.指导产妇正确运用腹压，勿用力过猛，与接生者配合，适时控 制腹压 2.接生者一手帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线通过会阴 3.防止胎头娩出过速，应在控制下让胎头在宫缩间歇期缓缓娩出 4.应注意保护会阴的手用力要适当，不可过分用力，以免造成盆 底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血 5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会阴水肿、会阴过紧、耻骨 弓过低、胎头过大等，应适时给予会阴切开术，以免胎儿娩出 造成更严重的会阴裂伤,保护会阴的要领,随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，阴唇分开，肛门口松弛。胎头于宫缩时露出阴道口，宫缩的间歇期又回缩至阴道内，这种现象称为胎头“拨露” 当胎头双顶径越过骨盆出口，于宫缩间歇期不能回缩至阴道内时，称为胎头“着冠” 当胎头拨露使会阴后联合紧张时,保护会阴的时机,接产者右肘支在产床上，右拇指与其余四指分开，掌内垫以无菌纱布向内上托住会阴，左手食、中、无名指垫以纱布并轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇放松（不是离开）右手，以免压迫过久引起会阴水肿。待胎头着冠，枕骨在耻骨弓下露出时，右手抵住会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气，在宫缩间歇期稍加腹压，左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手继续保护会阴，左手从胎儿鼻根和额前部抹出口鼻腔内粘液和羊水。然后协助胎头复原与外旋转，使前肩自耻骨弓下娩出，继而再上托胎头，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，松开右手，最后双手扶持胎儿躯干及下肢，使胎儿以侧屈姿势娩出。,保护会阴的方法,15,新生儿勉出后，一般在1分钟内即大声啼哭。因此娩出后，应及时用吸痰管清除口鼻腔内的粘液和羊水，以免吸气时吸入痰液并阻塞呼吸道，造成新生儿窒息或导致吸入性肺炎。,呼吸道的处理,15,正常新生儿脐带搏动停止后，以两把血管钳，在距离脐根1015cm处夹住，于两钳之间剪断脐带。用无菌纱布擦净脐根周围，用一把血管钳套上气门芯平脐根上0.51cm处夹住，平钳上0.5cm剪断脐带，套上气门芯。挤出残端血液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，护脐包扎,脐带的处理,810分属正常，47分为轻度窒息， 03分为重度窒息，对缺氧严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟后两次评分，直至连续两次评分均8分。,阿普加评分,体格检查,系好标记与母亲早接触，早吸吮,1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上 2.阴道少量流血 3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸 4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露于阴道口的脐带不见回缩,胎盘剥离征象,胎儿面先娩出又称希氏式，胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先娩出，而后才有少量的血液及血块排出 母体面先娩出又称顿氏式，胎盘从边缘开始剥离，特点是先有阴道流血，且量较多，而后胎盘娩出。此种少见,胎盘剥离方式,当确定胎盘完全剥离后，应及时协助胎盘娩出。即于子宫收缩的同时，嘱产妇向下屏气稍加腹压或接产者左手轻轻按摩宫底，右手缓缓牵拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向边旋转边向外牵拉，并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。如果以母体面先娩出时，应将其翻转成胎儿面向外后，按上法协助娩出。如胎膜在娩出过程中发生断裂，可用血管钳钳住断端，再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动，直至完全排出，胎盘胎膜娩出后，应及时按摩子宫并观察和测量出血量。,胎盘娩出方法,胎盘娩出后，将脐带提起先检查胎膜是否完整、破裂口高低、脐带长短及其附着部位。然后将胎盘铺平，使胎儿面朝上，观察胎儿面上的血管走向，边缘有无断裂的血管，以便及时发现和处理副胎盘。测量胎盘直径、厚度及重量。最后检查胎盘母体面，用纱布把血块拭去，观察胎盘形状、颜色、有无钙化、梗塞及小叶缺损等。如发现胎膜大块残留、副胎盘或胎盘小叶残留时，均应重新外阴消毒，更换消毒巾、手套、穿上袖套，在严格无菌操作下徒手探查宫腔，取出残留 组织。如仍未取出，需配合医生进行宫腔探查。,胎盘娩出后，应仔细从上而下，从外而内检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧、阴道及子宫颈有无裂伤。若有，应及时修补缝合,1.生命体征及一般情况 2.子宫底高度，质地及宫腔内有无积血等，观察 子宫收缩情况 3.阴道流血量，外阴、阴道有无血肿 4.膀胱是否充盈,产后2小时观察内容,1.外阴清洁 2.保暖 3.饮食和饮水 4.填好分娩记录单 5.拟定护理计划。2小时后护送到休养室，继 续观察和护理,产后2小时护理措施,THE END！,THANK YOU！,